老年腰椎管狭窄症矢状位腰椎-骨盆序列的解析与重建

doi:10.12307/2023.308

中国组织工程研究 ›› 2023, Vol. 27 ›› Issue (18): 2903-2909.doi: 10.12307/2023.308

• 骨与关节图像与影像 bone and joint imaging • 上一篇下一篇

老年腰椎管狭窄症矢状位腰椎-骨盆序列的解析与重建

肖士鹏1，郭辰2，李士春1，李钦亮1，许勇1，徐帅2

1北京市石景山医院骨科，北京市 100040；2北京大学人民医院脊柱外科，北京市 100044

收稿日期:2022-02-23 接受日期:2022-05-17 出版日期:2023-06-28 发布日期:2022-09-19
通讯作者: 徐帅，医学博士，主治医师，北京大学人民医院脊柱外科，北京市 100044
作者简介:肖士鹏，男，1971年生，北京市人，汉族，医学硕士，副主任医师，主要从事脊柱畸形研究。
基金资助:
北京大学人民医院研究与发展基金(RDY2021-12)，课题名称：基于立体视觉的脊柱无损评价系统对Lenke 1/2型特发性侧弯的诊疗评估，项目负责人：徐帅

Analysis and reconstruction of sagittal lumbo-pelvic parameters in the elderly with lumbar spinal stenosis

Xiao Shipeng1, Guo Chen2, Li Shichun1, Li Qinliang1, Xu Yong1, Xu Shuai2

1Department of Orthopedics, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100040, China; 2Department of Spinal Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China

Received:2022-02-23 Accepted:2022-05-17 Online:2023-06-28 Published:2022-09-19
Contact: Xu Shuai, MD, Attending physician, Department of Spinal Surgery, Peking University People’s Hospital, Beijing 100044, China
About author:Xiao Shipeng, Master, Associate chief physician, Department of Orthopedics, Beijing Shijingshan Hospital, Beijing 100040, China
Supported by:
Research and Development Fund of Peking University People’s Hospital, No. RDY2021-12 (to XS)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
骨盆入射角：由2条线形成的夹角，其一为双侧股骨头中心连线的中点与S1上终板中点连线，其二为经过S1上终板中点且与S1上终板垂直的线。骨盆入射角是脊柱最重要的特征参数之一，一般在骨骼发育成熟后是固定不变的，在脊柱-骨盆矢状位参数的解析和构建中具有基石作用。
腰椎-骨盆匹配：最常用骨盆入射角减去腰椎前凸角、骨盆倾斜角表示，认为矢状面重建的目标是：骨盆倾斜角< 20°，腰椎前凸角=±9°，但是近年来研究发现这一重建目标存在诸多缺陷，未考虑年龄、性别、种族、体位、手术等影响因素，甚至骨盆入射角本身也非一成不变的，而这也是此次研究的意义所在。

背景：老年人群腰椎管狭窄症是脊柱最常见的退变性疾病，其症状和术后疗效与局部序列和整体平衡均相关，而关于该人群脊柱-骨盆矢状位参数的合理范围尚未可知。
目的：探究并验证腰椎管狭窄症患者手术前后腰椎-骨盆矢状位参数的匹配范围。
方法：选择2016年6月至2019年12月北京大学人民医院收治的腰椎管狭窄症患者376例，根据倾向性匹配评分原则，按照(2-3)∶1的配比分为先导组(n=276)与验证组(n=100)，在术前与术后末次随访时进行影像学检查，获取脊柱-骨盆矢状位参数，包括胸椎后凸角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆倾斜角和矢状位垂直距离，上述参数在术前和末次随访时获得，其中|骨盆入射角-腰椎前凸角|、骨盆倾斜角和矢状位垂直距离为主要参数。以Oswestry生活障碍指数为生活质量评价指标，将手术前后Oswestry生活障碍指数取值范围分为轻度、较轻度、较重度、重度4个区间，手术前后Oswestry生活障碍指数所对应的矢状位参数合理阈值通过线性回归分析和Logistic回归进行双重判定。验证组主要对先导组结论进行验证。
结果与结论：①先导组患者术后末次随访Oswestry生活障碍指数明显改善，术前Oswestry生活障碍指数与|骨盆入射角-腰椎前凸角|呈正相关(P=0.011)，术后末次随访Oswestry生活障碍指数与|骨盆入射角-腰椎前凸角|和骨盆倾斜角呈正相关(P=0.029，P=0.008)，与矢状位垂直距离无明确相关性。②先导组患者术前Oswestry生活障碍指数轻度、较轻度、较重度、重度对应的分值为15-35分、36-39分、40-43分、44-50分，术后末次随访轻度、较轻度、较重度、重度对应的分值为0-4分、5-8分、9-12分、13-40分。多元回归分析显示，术前Oswestry生活障碍指数的独立影响因素为|骨盆入射角-腰椎前凸角|，存在拟合公式Oswestry生活障碍指数=0.19×|骨盆入射角-腰椎前凸角|+36.9。通过双重判定，术前|骨盆入射角-腰椎前凸角|平均阈值为10.7°。术后Oswestry生活障碍指数的独立影响因素为骨盆倾斜角，骨盆倾斜角的独立影响因素为|骨盆入射角-腰椎前凸角|，存在公式Oswestry生活障碍指数=0.21×骨盆倾斜角+3.16和骨盆倾斜角=0.60×|骨盆入射角-腰椎前凸角|+12.22。③通过线性回归和logistic回归分析双重判定得出，术后|骨盆入射角-腰椎前凸角|的平均阈值为16.0°、骨盆倾斜角为23.1°。④验证组中，术后|骨盆入射角-腰椎前凸角|小于阈值的患者平均Oswestry生活障碍指数优于|骨盆入射角-腰椎前凸角超过阈值者|(P=0.046)。⑤|骨盆入射角-腰椎前凸角|=16.0°或许是针对老年腰椎管狭窄症后路手术矢状位参数的合理范围，提示针对该人群可适当放宽腰椎-骨盆的匹配程度。

https://orcid.org/0000-0003-1362-0025 (肖士鹏)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 腰椎管狭窄症, 矢状位参数, Oswestry生活障碍指数, 脊柱-骨盆匹配范围, 矢状位垂直距离, 骨盆倾斜角, 骨盆入射角

Abstract: BACKGROUND: Lumbar spinal stenosis is the most common degenerative disease of the spine in the elderly, and its symptoms and postoperative efficacy are related to both local sequence and overall balance. However, the reasonable range of spinal-pelvic sagittal parameters in this population is unknown.
OBJECTIVE: To determine and validate the acceptable interval of sagittal lumbo-pelvic parameters for lumbar spinal stenosis patients.
METHODS: A total of 376 patients with lumbar spinal stenosis who were admitted to Peking University People's Hospital from June 2016 to December 2019 were selected. According to the scoring principle of propensity matching and the ratio of (2-3):1, they were divided into a derivation cohort group (n=276) and a validation cohort group (n=100). Imaging examinations were performed preoperatively and at the final postoperative follow-up to obtain sagittal spino-pelvic parameters, containing thoracolumbar kyphosis, lumbar lordosis, pelvic incidence, pelvic tilt and sagittal vertical axis. | Pelvic incidence - lumbar lordosis |, pelvic tilt and sagittal vertical axis were seen as the main parameters. Quality-of-life was evaluated by the Oswestry disability index, which contained four quarters orderly: mild, sub-mild, sub-severe and severe dysfunction. The reasonable threshold of parameters corresponding to Oswestry disability index was determined by both linear regression and logistic regression. Cases in the validation cohort were used to verify the results concluded from derivation cohort.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Oswestry disability index got improvement in the final follow-up. At baseline, Oswestry disability index was positively correlated to | pelvic incidence - lumbar lordosis | (P=0.011) while at final Oswestry disability index was positively correlated to | pelvic incidence - lumbar lordosis | and pelvic tilt (P=0.029, P=0.008) but not correlated to sagittal vertical axis in the derivation cohort. (2) Mild, sub-mild, sub-severe and severe dysfunctions of Oswestry disability index were 15-35, 36-39, 40-43, and 44-50 preoperatively, but 0-4, 5-8, 9-12, and 13-40 in the final follow-up, respectively in the derivation cohort. Multiple regression analysis showed that the independent factor affecting preoperative Oswestry disability index was
| pelvic incidence - lumbar lordosis |, with Oswestry disability index =0.19×| pelvic incidence - lumbar lordosis |+36.9 and the mean threshold of preoperative | pelvic incidence - lumbar lordosis | was 10.7°. At final, pelvic tilt was the influencing factor of Oswestry disability index and | pelvic incidence - lumbar lordosis | was the influencing factor of pelvic tilt with Oswestry disability index =0.21× pelvic tilt +3.16 and pelvic tilt =0.60×| pelvic incidence - lumbar lordosis |+12.22. (3) The mean threshold of postoperative | pelvic incidence - lumbar lordosis | was 16.0° and pelvic tilt was 23.1° by both linear regression and logistic regression. (4) In validation cohort, Oswestry disability index in patients less than the threshold of | pelvic incidence - lumbar lordosis | was superior to cases with over-larged | pelvic incidence - lumbar lordosis | (P=0.046). (5) It is concluded that | pelvic incidence - lumbar lordosis |=16.0° was probably the reasonable sagittal range for lumbar spinal stenosis with posterior surgery and we should be tolerate to spino-pelvic matching for this population.

Key words: lumbar spinal stenosis, sagittal parameter, Oswestry disability index, spino-pelvic matching, sagittal vertical axis, pelvic tilt, pelvic incidence

中图分类号:

肖士鹏, 郭辰, 李士春, 李钦亮, 许勇, 徐帅. 老年腰椎管狭窄症矢状位腰椎-骨盆序列的解析与重建[J]. 中国组织工程研究, 2023, 27(18): 2903-2909.

Xiao Shipeng, Guo Chen, Li Shichun, Li Qinliang, Xu Yong, Xu Shuai. Analysis and reconstruction of sagittal lumbo-pelvic parameters in the elderly with lumbar spinal stenosis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2023, 27(18): 2903-2909.

图/表（结果） 7

2.1 先导组与验证组患者一般资料先导组276例患者中，男105例，女171例；平均年龄(68.8±7.7)岁；体质量指数(26.1±3.6) kg/m2；随访时间为(24.6±11.1)个月；单节段、双节段和3节段病例分别占20.8%，35.8%和43.4%。验证组100例患者中，男39例，女61例；平均年龄为(68.2±8.3)岁；体质量指数为(25.7±4.7) kg/m2；随访时间为(24.1±12.8)个月；单节段、双节段和3节段病例分别占15%，40%和45%。验证组与先导组在性别、年龄等人口统计学方面比较差异无显著性意义(P > 0.05)。
2.2 先导组患者矢状位参数与ODI的相关性先导组与验证组手术前后矢状位参数与ODI变化，见表1。对比基线，先导组腰椎前凸角在术后末次随访时增加和减小者分别有130例和97例，|骨盆入射角-腰椎前凸角|和矢状位垂直距离均减小(P < 0.05)，ODI平均减少29.9±9.9(P < 0.001)。先导组ODI轻度改善、中度改善和明显改善的人群分别为96.5%，68.2%和19.7%，其中仅2例术后末次随访ODI增加。先导组术前ODI与|骨盆入射角-腰椎前凸角|存在正相关(P=0.011)，术后末次随访ODI与|骨盆入射角-腰椎前凸角|和骨盆倾斜角相关，与矢状位垂直距离无关，见表2、图2。此外，此次研究分析认为|骨盆入射角-腰椎前凸角|(r=0.027、P=0715)、骨盆倾斜角(r=0.065、P=0.031)、矢状位垂直距离(r=0.076、P=0.457)与年龄(55岁以上)无明确相关性。

2.3 先导组患者ODI的影响参数分别以术前和术后末次随访ODI作为因变量，纳入上述P < 0.1的参数作为自变量。多元回归分析显示，术前ODI的正影响因素为|骨盆入射角-腰椎前凸角|，而骨盆倾斜角为末次ODI的正影响因素，见表3。

末次ODI正性影响因素为骨盆倾斜角，存在代数关系式为ODI=0.21×骨盆倾斜角+3.16。术后患者生活质量“优”和“良”者所对应的骨盆倾斜角分别为0°-4°和4°-23.0°。以术后骨盆倾斜角=23.0°时所对应的ODI作为临界值(ODI=8)，进行Logistic回归分析，提示术后骨盆倾斜角为ODI的影响因素(χ2=7.20，P=0.007，OR=2.59)。ROC-AUC=0.602，Youden指数=0.245，此时对应的术后骨盆倾斜角临界值为23.2°，因此平均术后骨盆倾斜角阈值为23.1°，见表4，5。

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引言

腰椎管狭窄症是中国最常见的脊柱退变性疾病，在老年退变性腰椎疾病中患病率超过80%，且数量不断增加[1]。针对腰椎管狭窄症人群术后整体生活质量，一方面取决于减压程度，一方面取决于腰椎-骨盆匹配程度、平衡状态和腰椎椎旁肌肉含量。既往关于腰椎管狭窄症的影像学研究往往局限于椎管狭窄程度、椎间盘退变分级和局部稳定性等因素，而忽略腰椎-骨盆的匹配和整体平衡状态。关于脊柱-骨盆局部畸形和矢状位整体平衡，成为腰椎退变性疾病影像学和临床症状研究的热点和难点，如针对腰椎曲度丢失的重建程度及手术是否需要维持矢状位整体平衡等[2]。研究认为腰椎管狭窄症的术前症状和术后疗效可能与矢状位整体序列和腰椎-骨盆匹配程度相关，而在腰椎管狭窄症人群中尚未得到证实。

关于腰椎管狭窄症的矢状位参数研究不仅能准确表征疾病特征，还为临床治疗决策提供循证依据，而将矢状位参数限定在合理范围内是手术重要的目的之一。成人脊柱畸形的分类系统能够为腰椎管狭窄症矢状位参数的研究提供思路，但目前仍缺乏针对成人脊柱畸形的世界范围内的统一分型[3-4]。SILVA等[5]提出Lenke-Silva分型系统来指导手术决策，但有学者质疑通过该分型指导腰椎管狭窄症术式可能会过于“积极”，造成手术切口过大、手术时间长、恢复周期久等弊端。2012年，国际脊柱侧凸学会(Scoliosis Research
Society，SRS)在Schwab分型基础上提出了SRS-Schwab分型，成为最权威、最重要的分型系统[6]。虽然SRS-Schwab分型在全世界被认可，但无法指导手术策略。2014年，BERJANO等[7]通过对责任节段的分析，填补SRS-Schwab分型指导手术策略方面的劣势，但该分型强调关于冠状位畸形的分析，而对腰椎管狭窄症的矢状位参数未能详细阐述。

在不同年龄段，脊柱-骨盆矢状位参数的“合理阈值”并非一成不变的。LAFAGE等[8]描述了700余例健康个体中不同年龄组矢状位序列参数的标准数据，发现年龄的增长导致骨盆倾斜角增加、矢状位垂直距离增加、腰椎前凸角减小和胸椎后凸角减少，认为矢状位参数的规范值随年龄增加而逐渐放宽，而并非此前SCHWAB等[6]提出的固定阈值骨盆入射角-腰椎前凸角=±10°、骨盆倾斜角=20°和矢状位垂直距离=50 mm。因此，若按照正常成人平均矢状位参数范围，老年邻近节段退行性变患者往往存在矢状位参数“异常”且术后仍无法完全矫正在“正确范围”内的情况，但此类患者生活质量较术前明显改善且通常非劣效于矢状位参数“合理”者[9-10]。那么，如果在老年腰椎管狭窄症患者中放宽矢状位参数，而非矫正到SCHWAB等提出的正常范围内，仍能获得满意疗效，那么该范围也就成为了腰椎管狭窄症矢状位参数的“合理范围”。

手术的满意程度以临床疗效满意和生活质量改善为金标准。若腰椎管狭窄症患者术后生活质量达标并且维持，则证实了当前矢状位参数的合理性。因此，此次研究拟纳入腰椎管狭窄症患者，通过对责任节段进行减压固定，并将脊柱-骨盆参数矫正到一定范围，探讨该人群术后矢状位参数与临床疗效的相关性，初步确定并验证该人群脊柱-骨盆矢状位参数的适当范围。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计单中心回顾性研究，手术前后参数的对比采用配对样本t检验，Pearson相关分析用于矢状位参数和Oswestry生活障碍指数Oswestry生活障碍指数(Oswestry disability index，ODI)之间的相关性研究。
1.2 时间及地点试验于2017年1月至2019年12月在北京大学人民医院完成。
1.3 对象选择2016年6月至2019年12月北京大学人民医院收治的腰椎管狭窄症患者376例，依研究目的和方案，根据倾向性匹配评分原则，按照(2-3)∶1的配比分为先导组(n=276)与验证组(n=100)，先导组得出的结论将在验证组中证实。所有患者均行针对腰椎管狭窄症的腰椎后路融合手术，行原位固定或1-2级截骨，所有手术均由同一术者完成。研究获得北京大学人民医院伦理委员会审批。所有研究对象均签署知情同意书。

纳入标准：年龄大于55岁；不存在冠状位畸形(Cobb角> 10°)或失衡(C7铅垂线偏移骶骨中垂线距离> 20 mm)；腰椎管狭窄症保守治疗无效、存在腰椎管狭窄症手术指征并行腰椎后路融合手术者；无L5/S1椎管狭窄且不稳者，上固定椎在L2及以下，下固定椎均选择在L5以上；手术前后影像学资料清晰完整。

排除标准：患者存在脊柱侧凸或者矢状位后凸畸形，如创伤性脊柱后凸、强直性脊柱炎或休门氏病等；行涉及近段的长节段手术；存在椎体感染、恶性肿瘤或严重内科疾病；既往行腰椎或者胸腰椎手术者；影像学资料不完整或失访患者。
1.4 方法
1.4.1 脊柱-骨盆矢状位参数在术前与术后末次随访时进行影像学检查，获取脊柱-骨盆矢状位参数。矢状位参数通过X射线片获取，包括胸腰椎后凸角、腰椎前凸角、骨盆入射角、骨盆倾斜角和矢状位垂直距离，由2名观察员独立测量上述参数，最终结果取平均值，各参数的定义见图1所示。

根据SRS-Schwab等[11]研究，|骨盆入射角-腰椎前凸角|、骨盆倾斜角和矢状位垂直距离为脊柱-骨盆矢状位的主要影像学结果。
1.4.2 生活质量的评估研究以ODI为生活质量指标。ODI由反映生活功能的10个问题组成(0-50分)，分数越低代表生活质量越高。对比基线，术后随访终点ODI改变值(ΔODI)≥12.5分、25分和35.7分分别代表生活质量轻度改善、中度改善和显著改善。

根据术前ODI评分，将术前患者生活质量受限分为4个等级：前25%最低ODI区间者定义为生活质量“轻度”受限，26%-50%、51%-75%和76%-100%分别定义为“较轻度”“较重度”和“重度”生活质量受限[12]；同理，将术后疗效满意程度分4个等级：前25%最低ODI区间者定义为手术疗效“优”，26%-50%、51%-75%和76%-100%者分别为手术疗效“良”“可”和“差”。
1.4.3 参数合理范围的判定分析术前和术后末次随访ODI的影响因素，根据代数关系计算对应的参数阈值：术前ODI生活质量受限“轻度”“较轻度”“较重度”和“重度”所对应的矢状位参数范围；术后末次随访ODI评分“优”“良”“可”和“差”分别所对应的矢状位参数范围，进而确定参数的“合理阈值”。手术通过内固定融合技术改变腰椎前凸角和骨盆入射角-腰椎前凸角，进而影响骨盆的旋转，因而研究拟通过临床疗效确定骨盆倾斜角的范围，再通过骨盆倾斜角的阈值逆推|骨盆入射角-腰椎前凸角|的合理匹配范围。
1.5 主要观察指标腰椎狭窄症患者术前与术后末次随访脊柱-骨盆矢状位参数、ODI。
1.6 统计学分析计量资料采用x±s表示。手术前后参数的对比采用配对样本t检验；ODI区间判断采用描述统计方法；Pearson相关分析用于矢状位参数和ODI之间的相关性研究。

确定术前和末次ODI的危险因素，采用单因素线性回归分析和Logistic回归分析进行双重判定[13]：通过线性回归分析确定因变量的临界值，将连续型变量转变为二分类变量，行Logistic回归分析确定危险因素，再进行χ2检验和ROC曲线分析，ROC曲线下面积由ROC-AUC来表示，Youden指数=最大(灵敏度+特异度)-1，Youden指数所对应因变量值，即为该方法下自变量的临界值。SPSS 22.0(IBMC，Armonk，NewYork，USA)用于参数的统计分析。变量之间存在统计学差异时P < 0.05。统计学方法已经北京大学人民医院生物统计学专家审核。

讨论

腰椎管狭窄术后的疼痛解除和功能改善与脊柱-骨盆矢状位平衡的重建有直接相关性。研究证实，融合术后发生矢状位失衡或失代偿患者的骨盆入射角升高(61.7°)。Schwab等[6]发现，腰椎融合术后维持平衡的患者与发生矢状位失代偿的患者相比，骨盆入射角有显著不同。失代偿患者的腰椎前凸角较小，而假关节形成、内固定失败和邻椎病的发生率更高，最常出现在腰骶段或融合远端。近年来，越来越多研究认识到腰椎管狭窄症临床疗效与矢状位序列和脊柱-骨盆匹配程度相关，而非仅仅取决于局部固定和腰椎前凸的恢复，而目前SRS-Schwab分型和Lenke-Silva分型均无法直接对老年腰椎管狭窄症患者矢状位参数提供手术策略[5，14]。老年人生理性腰椎前凸较小，因此|骨盆入射角-腰椎前凸角|通常大于青年人群，因此针对大部分老年腰椎管狭窄症患者，术后一旦恢复到中青年人“正常范围”，反而较难适应。此外有文献表明，围术期并发症与手术操作技术和矫形程度有关，大量医生制定手术策略追求“完美”，在恢复矢状位序列的同时出现不良结局。ZHANG等[15]对于腰椎邻近节段退变长节段融合术后的随访分析显示，术后|骨盆入射角-腰椎前凸角|位于B组(SRS-Schwab分型，10°-20°)相比A组和C组，ODI评分及并发症的发生率更低。因而关于不同人群的矢状位参数的阈值不断调整，既往研究也提出与年龄相关的校正公式[8，16]。此次研究假设，针对老年腰椎管狭窄症患者，通过腰椎后路融合手术放宽脊柱-骨盆匹配的程度，仍能获得满意的临床疗效。

既往研究针对矢状位整体平衡和腰椎-骨盆匹配状态进行对比，阐述平衡状态与临床疗效的相关性[17-18]。此次研究发现，术前腰椎管狭窄症患者生活质量与|骨盆入射角-腰椎前凸角|相关，而术后骨盆倾斜角是影响ODI的主要因素，与矢状位垂直距离关系不大。有趣的是，根据SRS-Schwab分型，即使在术后，腰椎管狭窄症患者中仍有相当一部分存在矢状位垂直距离失衡和|骨盆入射角-腰椎前凸角|失匹配。

在对352例成人脊柱畸形患者的综述中，GLASSMAN等[19]发现临床疗效评分不佳与矢状位垂直距离正平衡增加显著相关，并认为矢状位垂直距离> 50 mm者ODI大于矢状位垂直距离< 50 mm者。而MACIEJCZAK等[17]论证老年患者整体矢状位平衡与ODI改善无相关性，认为通过手术矫形使患者恢复到水平注视和生理站立姿势即可。而既往研究常针对矢状位垂直距离进行“正常距离”和“异常距离”的组间分析，将该参数转变为二分类变量。该研究为消除对临界值的争议，利用参数的连续性变化，直接研究矢状位垂直距离与临床疗效的相关性。此次研究发现，针对腰椎管狭窄症患者的手术，可以不用刻意关注矢状位垂直距离。矢状位垂直距离在健康中老年人群较中青年增加，出现了生理适应；术后尽管矢状位垂直距离较大，但通过近端胸椎屈伸和骨盆旋转，患者肌肉紧张度减低、机体整体做功较少。有研究认为，针对75岁以上患者术后矢状位垂直距离控制在8 cm以内即可[8，20]；此次研究中，多数腰椎管狭窄症患者手术前后矢状位垂直距离未超过8 cm，提示腰椎管狭窄症患者通过代偿使得矢状位垂直距离不会明显增加，也无需过度关注。

骨盆入射角是个体唯一的固有形态学参数，并且与腰椎前凸角有很强的正相关性，最初将骨盆入射角-腰椎前凸角< 9°阈值确定为脊柱-骨盆矢状位拟合的标准，该公式可以粗略估计腰椎前凸角的合理范围和术中需要矫形的度数。但种族差异和年龄因素均会导致骨盆入射角-腰椎前凸角的范围发生变化，Lafage等[8]提出75岁以上人群理想的骨盆入射角-腰椎前凸角超过17.0°。生理状态下，中老年患者椎间盘脱水、高度降低，骨腰椎前凸角呈逐渐较小的趋势。此次研究显示，术前|骨盆入射角-腰椎前凸角|增加后患者生活功能减低，提示腰椎-骨盆术前发生失匹配会影响生活质量，而术前自行调整时需尽可能将|骨盆入射角-腰椎前凸角|维持在较小范围。关于125例腰椎患者的回顾性研究发现，术前|骨盆入射角-腰椎前凸角|< 9°者，其ODI较不匹配者平均减小15.4分[21]，此时腰椎节段活动度较好，腰椎与骨盆共同调节，适应站立、行走甚至坐位姿势。术后|骨盆入射角-腰椎前凸角|过大者腰椎非融合节段调节受限，远端骨盆代偿后旋，使得腰背肌可能被长期过度牵拉[7，22-23]；同时近端失代偿会导致胸椎后凸角进一步增大，因此尽管对腰椎充分减压，但|骨盆入射角-腰椎前凸角|较大者仍会影响术后疗效。

骨盆倾斜角在术前与生活功能无显著相关性，一方面考虑此时骨盆与腰椎协同调节，维持矢状位平衡，而骨盆倾斜角单独发挥作用可能被掩盖。另一方面，术前腰椎管狭窄症出现神经根受压和侧隐窝狭窄，机体主要通过躯干前倾和腰椎活动改善椎管容积、缓解神经症状[17]；术后腰椎非融合节段代偿调节有限，且神经根受压因素消除，此时矢状位主要依靠骨盆旋转调节。研究显示腰椎后路融合术后腰椎平衡与临床结局之间的关系，发现目测类比评分和ODI的改善与术后腰椎前凸角或其他脊柱-骨盆参数无显著相关性，而骨盆倾斜角改善的患者取得了良好的临床效果[24]。腰椎融合术后，腰椎前凸角活动度减低而骨盆入射角-腰椎前凸角被明显限定，因而骨盆在术后临床疗效评价中具有至关重要的作用。骨盆代偿机制试图保持水平的视线和重心的平稳，并证实骨盆倾斜角与行走耐力独立相关[19，24]。通过腰椎后路融合固定，腰椎形态出现动态变化，随后骨盆继发性调节，因此针对中老年腰椎管狭窄症患者，手术将|骨盆入射角-腰椎前凸角|限定在16.0°以内，此时骨盆倾斜角限定在23.1°以内，即可取得满意的疗效，这是针对该人群矢状位参数的“合理范围”。

研究的不足在于：纳入腰椎管狭窄程度均存在异质性，若控制变量进行研究，论证强度更高；研究未纳入并发症作为临床结局，需要大样本的前瞻性研究验证该结论；最后，该结论仅适用于腰椎管狭窄症患者，对于合并侧凸或后凸患者结论也许并不适用。显然，合理匹配范围是无法实现理想参数条件下的最佳目标，而受到一些影响因素如患者年龄、手术医生经验、血液动力学或医疗环境的限制，这或许能为完善成人脊柱影像学分型系统提供思路。

老年腰椎管狭窄症矢状位腰椎-骨盆序列的解析与重建

Analysis and reconstruction of sagittal lumbo-pelvic parameters in the elderly with lumbar spinal stenosis

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