此次研究胫骨骨缺损6.8-12.1 cm，平均骨缺损9.2 cm；骨搬移时间36-62 d，平均50.2 d；牵拉区固化时间267-512 d，平均366.9 d；愈合指数1.18-1.41个月/cm，平均1.31个月/cm；外固定时间5.5-12.5个月，平均8.3个月；外固定指数0.73-0.99个月/cm，平均0.86个月/cm。按ASAMI评分标准[3，5，8]：愈合优5例(62%)，差3例(38%)；功能结果优6例(75%)，良2例(25%)。患者临床资料见表2。



2.4   典型病例   见图2，3。







2.5   不良事件   1例中段骨缺损患者，搬移9 d后发现，远端骨块向近端搬移较好，但近端骨块在克氏针弯曲的情况下，仍未能滑动，分析原因后考虑交叉克氏针位于髓内钉弯曲部以近，故向远端滑移时，克氏针被髓内钉顶住，而不能向远端滑移，随后及时手术，调整近端克氏针位置后，近端骨块顺利搬移，见图2。

3例患者在骨块对接6-10个月后未见愈合征象，考虑骨搬运过程中，由于对接点被纤维或纤维软骨组织嵌入、髓腔封闭、对接点血运差等因素致使其不愈合。3例患者均在去除外固定架同时，清理对接点并植骨加压，随后对接点愈合良好。

1例患者出现足下垂畸形，随后手术松解跟腱及穿戴足踝矫形器，但仍未能完全矫正。

3例患者在搬移期间出现皮肤切割，患者疼痛难忍，降低搬移速度及定期换药处理后，顺利愈合。

4例患者在延长期及矿化期，出现针道感染，嘱患者每天针道护理、口服抗生素后治愈。
2.6   植入物与宿主的生物相容性   8例患者均置入组合式骨固定器(环式外固定架)，有4例患者出现针道感染，未见明显过敏反应、免疫反应及排斥反应等。

骨缺损的外科重建一直以来都是骨科医生的重大挑战，尤其是长骨大段骨缺损，对患者肢体功能及心理健康造成了较为严重的影响，目前Ilizarov骨搬运技术已逐渐成为了大段骨缺损治疗的金标准[1-3]。传统的单截面骨搬运技术存在一些不足，如骨搬运时间与外固定架佩戴时间长、骨块轴向移位导致肢体稳定性下降及再骨折风险提高、肢体旋转、成角等[2，4-5]。2016年7月至2021年8月作者联合运用了双平面截骨骨搬运加髓内钉治疗8例胫骨大段骨缺损患者，疗效满意，现报告如下。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   回顾性病例分析。
1.2   时间及地点   试验于2016年7月至2022年1月在唐山市第二医院完成。
1.3   材料   植入物介绍见表1。

1.4   对象

纳入标准：①胫骨骨缺损> 6 cm；②采用Ilizarov双平面截骨技术；③胫骨近端条件好，符合置入髓内钉标准；④术前血白细胞正常，术区无红、肿、热、痛。

排除标准：①拆除环式外架后随访时间< 1.5年；②患有严重影响术后治疗效果的内科疾病；③肿瘤或萎缩性骨不连导致的骨缺损。

共纳入患者8例，均为男性，年龄31-50岁，平均39.4岁；均为创伤导致胫骨大段骨缺损，其中车祸伤5例，重物砸伤3例；骨缺损部位：胫骨中段缺损2例，胫骨远端缺损6例；清创后骨缺损长度6.8-12.1 cm，平均9.2 cm。8例患者均伴有皮肤缺损，清创后皮肤缺损面积：6.5 cm×1.3 cm-23.1 cm×9.7 cm，平均10.01 cm×5.51 cm；7例患者已取出髓内钉，1例患者无取出意愿。按Gustilo-Anderson分型，ⅢA型2例，ⅢB型5例，ⅢC型1例；既往手术次数为2-6次，平均3.8次。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和唐山市第二医院对研究的相关伦理要求(医院伦理批件号：TSEY-LL-2022012，审批时间：2022-01-12)。参与试验的患病个体及其家属为自愿参加，均对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.5   方法
1.5.1   术前处理   患者术前常规行抗感染治疗，创面采用封闭式负压引流、植皮或皮瓣手术，待创面稳定后3个月行骨搬移术。 
1.5.2   手术治疗   患者行硬膜外麻醉，仰卧位，股骨上段气囊止血带充气止血，以确保清创时术野的清晰。清创去除创面炎性肉芽组织及骨折端无血运骨段，直到断端出现红色骨质，表面均匀渗血，随后生理盐水反复冲洗伤口，更换手套，铺无菌单。采用膝前髌韧带正中切口，纵行切开髌韧带达胫骨平台，切口长约5 cm，胫骨平台下方约0.5 cm处斜坡上用开口器开口，依次用硬钻沿髓腔方向钻孔、扩髓。对于缺损部位在胫骨中段的患者，用线锯或微型截骨器分别于胫骨结节下方2.0-3.0 cm及内踝上4.0-5.0 cm横行双平面截骨；对于缺损部位在远端的患者，取胫骨结节下2.0-3.0 cm处横行截骨，并于该截骨平面远端5 cm处行横行截骨。截骨后，置入对应长度的髓内钉，术中拍片示胫骨力线良好，于胫骨近端及远端各置入2枚锁钉锁定髓内钉，安装尾帽。安装预先定做好的组合式骨固定器(北京骨外固定研究所)，分别于胫骨近端及远端安装2个外固定环，共用6枚直径2.5 mm克氏针固定，搬移骨段放置1个全环作为牵引环，各用2枚直径2.5 mm克氏针使其与外固定架链接，克氏针均用牵引器拉紧，检查牢固可靠，确保外固定架与皮肤间隙足够，随后牵引搬移骨段确保截骨完全后复位，并适当加压搬移骨段。用可吸收线缝合修复髌韧带，常规放置引流管，缝合骨膜及切口。
1.5.3   术后处理   术后静脉滴注抗生素1周，24-48 h拔除引流管，行针道护理，嘱患者行股四头肌等长收缩练习、踝泵练习等功能锻炼。术后7-10 d开始骨搬移，对于同向延长患者，近端骨段搬移1.5-2.0 mm/d，远端骨块每天搬移0.75-1.00 mm/d，每天分4次进行，延长期间需保持远端搬移骨块速度是近端搬移骨块的2倍，对向骨搬移患者，则搬移骨块0.75-1.00 mm/d[6-7]。患者在搬移期间，如出现克氏针切割皮肤导致疼痛难忍的现象或因疼痛影响睡眠者，可适当减慢搬移速度，依据患者的具体情况设计个体化搬移方案。在漫长的搬移期及矿化期，需叮嘱患者定期复查，拍摄X射线片以监测骨块搬移的距离及延长区骨矿化情况。
1.6   主要观察指标   记录骨缺损长度(手术清理无血运骨段后测定)、骨搬移时间、牵拉区固化时间、愈合指数、外固定时间、外固定指数及并发症(针道感染、对位对线不良、再生区再骨折等)发生情况。
按Ilizarov方法研究与应用协会(Association for the Study and Application of the Method of Ilizarov，ASAMI)评分标准评价骨愈合和肢体功能[3，5，8]：

ASAMI骨愈合评价标准：①优：骨愈合，无感染，成角< 7°，下肢不等长< 2.5 cm；②良，骨愈合，其余3项指标有一项达不到标准；③中：骨愈合，其余3项指标有2项达不到标准；④差：骨不愈合或再骨折，其余3项指标均达不到标准。 

ASAMI功能评价标准：①优：所有术前主动活动均恢复， 无疼痛或轻度疼痛，无跛行，无局部软组织营养不良，膝、 踝关节痉挛< 10°，膝、踝关节活动度较少< 15°；②良：大部分术前主动运动恢复，无疼痛或轻度疼痛，其余4项指标 有一项达不到标准；③中：部分术前主动运动恢复，无疼痛 或轻度疼痛，其余4项指标有2项达不到标准；④差：术前主动运动明显受限，严重疼痛需用麻醉药物，其余4项指标有3项达不到标准。

Ilizarov骨搬移技术是遵循“张力-应力”法则，通过持续、缓慢的牵拉骨块，刺激骨与软组织的再生，现广泛应用于开放粉碎性骨折、骨肿瘤及感染性骨髓炎等导致的骨缺损与皮肤缺损，其可彻底清除死骨，令截骨两端成为了新鲜、具有良好血运的正常骨，从而彻底消灭了伤口内的感染，减少局部组织的张力，为日后骨与软组织的再生建立了有利环境[9]，诸多优势使其成为了治疗下肢大段骨缺损的“金标准”[1-3]。
3.1   双平面截骨骨搬运联合髓内钉治疗胫骨大段骨缺损的优势   传统的Ilizarov骨搬移技术，通过单平面截骨骨搬移治疗长骨大段骨缺损，虽然疗效较好，但由于佩戴外固定时长、再生骨弯曲畸形、延长区的回缩、再骨折等因素，影响了骨搬移的临床效果，也在一定程度上缩小了其应用范围。双平面截骨骨搬移的优势：①截取2个新鲜、血运良好的搬移骨块，对2个搬移骨块进行牵拉，延长期时间缩短成单截骨搬移的1/2；②骨缺损部位的提前对接，有利于对接点的提前愈合；③将一个长的延长区分解为2个较小的延长区，有利于骨的矿化，降低了延长区发生再骨折与成骨不良等并发症的风险[9-11]。

双平面截骨骨搬移虽然在治疗长骨大段骨缺损中已具有良好疗效，但对比双截骨联合髓内钉技术，仍有不少缺点。双平面截骨骨搬移联合髓内钉优势：①髓内钉可以在搬移骨块过程中，提供导向作用，减少搬移骨块轴向偏移与成角畸形，增加了下肢稳定性[12]；②髓内钉就像一条笔直的轨道，能将搬移骨块准确、迅速的送到对接点，有利于搬移骨块与骨缺损处的对位对线，形成良好的对接，为对接点轴向加压及对接点的愈合创造了有利环境[13-14]；③联合髓内钉的使用，减少了对接点需要二次植骨手术的概率，加快了患者的康复[15]；④髓内钉和双平面截骨技术均可以减少患者佩戴外固定架的时间，减少了患者因长时间佩戴外固定架而出现针道感染的风险；⑤髓内钉在拆除外固定架后，可为延长区提供刚性支撑，减少负重期间再骨折的发生概率[16]；⑥髓内钉可以减少软组织嵌塞的概率，在牵拉骨块的过程中，一定程度上保持了髓腔的通畅，加快了骨愈合。

SALA等[1]曾报道，其单平面截骨骨搬运组平均延长5.5 cm，外固定指数为2.63个月/cm；双平面截骨组平均延长9.7 cm，外固定指数仅为1.31个月/cm。PALEY等[5]也对上述两种治疗方式进行了对比，单平面截骨骨搬移组与双平面截骨骨搬移组愈合指数分别为1.7个月/cm、1.2个月/cm，外固定指数分别为2.1个月/cm、1.2个月/cm，他们得出结论，双平面截骨骨搬移能缩短骨愈合与佩戴外固定架的时间。涂振兴等[17]于唐山市第二医院在相近的纳入标准与排除标准中选取了30例单平面截骨骨搬运及15例单平面截骨骨搬运联合髓内钉治疗胫骨大段骨缺损的患者，两组的愈合指数分别为1.7个月/cm、1.9个月/cm；外固定指数分别为1.9个月/cm、1.3个月/cm，他们认为单平面骨搬移联合髓内钉能大幅度减少患者佩戴外固定架的时间。

此次研究结果表明，双平面截骨骨搬运联合髓内钉外固定指数为0.72-1.03个月/cm，平均为0.86个月/cm，与既往文献报道中单平面截骨骨搬移(不联合髓内钉)、双平面截骨骨搬移(不联合髓内钉)、单平面截骨骨搬移(联合髓内钉)相比[1，5，17]，能明显缩短外固定时间。对于一个胫骨骨缺损为10 cm的患者，单平面截骨骨搬移需佩戴外固定架21-26.3个月，双平面截骨骨搬移需要佩戴外固定架12-13.1个月，单平面截骨骨搬移联合髓内钉需要佩戴外固定架约19个月，而双平面截骨骨搬移联合髓内钉只需要佩戴8.6个月，优势明显。
3.2   骨搬移技术移除外固定架时限探讨   依据FISCHGRUND等[18]的评价标准，对于传统的单平面截骨骨搬移技术，延长区出现三皮质影(三面骨皮质化)且对接点愈合良好，则令患者负重行走2个月以提高骨愈合质量至正常水平，期间无疼痛不适者，便可拆除外固定架。有文献报道，可通过Micro CT的数字化重建技术检测DO延长区中三维分布的骨密度，以此来评价骨愈合质量[19-20]。Gulabi等[21]曾发表了外固定架联合带中间孔髓内钉的手术方法，在骨搬移结束后立即进行手术，在髓内钉中段打入锁钉以固定滑移骨块，极大的减少外固定时间，但是患者往往心理上接受不了多次手术的痛苦，需与患者进行良好的沟通，充分说明此项技术的优势，保证二次手术的进行。

此次联合运用髓内钉的患者，考虑到外固定架长时间佩戴不利于患者术后康复、日常生活及心理健康，再加上髓内钉为延长区提供的稳定支撑，在三皮质影尚未十分明显时，令患者逐渐负重行走1周，在此期间无疼痛不适者，便可去除外固定架，明显缩短了拆除外固定架的时间。
3.3   髓内钉对骨搬移延长区骨矿化(血运)的影响   对于延长区骨再生的影响因素有骨膜的完整性、截骨平面的选取、延长长度、延长速度与频率等，关于双平面截骨骨搬移联合髓内钉是否会增加延长区骨再生时间，尚无广泛认识。目前认为放置髓内钉技术对骨搬移胫骨的不利影响主要是由于扩髓期间会损伤骨内膜70%的骨皮质血管[21]；同时在扩髓时带来的大量热能会引起内侧骨皮质的坏死。但有部分学者认为，原本髓腔内血液压力是高于外环境的，此时血液是离心流动的，而随着扩髓后髓腔血液压力的下降，此时血液流动方向变成了向心性，有利于骨愈合[20]；扩髓的机械性刺激与创伤带来的炎症反应，致使截骨端周围充血，血供增加[22]；放置髓内钉增加了骨搬移系统的稳定性，有利于血液循环的建立，为骨再生带了良好的生物力学环境[23-24]。

此次研究显示，双平面截骨骨搬移联合髓内钉的平均愈合指数为1.31个月/cm；PALEY等[5]曾报道过双平面截骨骨搬移治疗胫骨大段骨缺损，平均愈合指数为1.2个月/cm；DE BASTIANI等[25]学者也报道了相同的治疗方式，其平均愈合指数为1.4个月 /cm，两者均与此次研究的1.31个月/cm相近。涂振兴等[17]对单平面截骨骨搬移联合髓内钉与否进行研究显示，是否放置髓内钉对延长区固化时间与愈合指数无统计学差异，上述临床数据均支持髓内钉不会增加延长区骨固化时间。
3.4   注意事项   ①对于同向骨搬移患者，首先到达对接点的骨块搬移速度较快(1.5-2.0 mm/d)，易导致皮肤切割伤(此次研究共出现3例)，通过适当降低搬移速度，加强创面的护理，均能自行愈合；②有文献指出，随着佩戴外固定架时间缩短，针道感染率随之下降[26-27]，双平面截骨骨搬移联合髓内钉虽然大幅度降低了外固定架佩戴时间，但此次研究中仍有4例患者出现针道感染；预防及治疗针道感染的关键在合理应用抗生素与加强针道护理，医生应告知患者针道护理的重要性，共同预防针道感染，防止感染由外到内，导致内部骨质感染；③由于拆除外固定架时延长区矿化时间较短，故应结合X射线片指导患者负重功能练习；④联合髓内钉提升稳定性的基础上，可适当减少克氏针的数量[28]，尽可能避免在瘢痕区置入克氏针而引起患者术后及搬移期间的剧烈疼痛；⑤克氏针置入时，应避开血管神经，避免损伤腓总神经、胫后血管；应避开髓内钉锁定孔，预防日后搬移失败；⑥小切口松解跟腱联合佩戴足踝矫形器可纠正搬移骨块时肌肉、韧带牵拉导致的足下垂[29]；⑦采用骨膜下截骨、微型截骨器截骨，避免骨锯截骨或粗暴手法复位[30]；⑧鼓励患者尽早负重训练，对接点的应力刺激有利于其愈合。

综上所述，双平面截骨骨搬移联合髓内钉在缩短佩戴外固定架时限、对接点愈合、避免骨块搬移时轴向偏移、减少再骨折风险、降低针道感染概率等诸多方面均有优势，为临床治疗胫骨大段骨缺损的有效方法。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
骨搬移技术：运用了“张力-应力法则”生物学理论，通过缓慢牵拉骨块形成骨再生区，逐渐成为了大段骨缺损治疗的金标准。
Ilizarov技术“张力-应力法则”：生物组织在持续、稳定、缓慢牵张下能刺激细胞分裂、组织再生，人体的骨骼与结缔组织、上皮组织相同，具有强大的再生潜力和可塑性，给骨骼提供一个适当的牵拉力，骨骼及其附着的肌肉、筋膜、血管、神经均会得到同步生长。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文章亮点——

（1）目的特点：双平面截骨骨搬运联合髓内钉治疗胫骨大段骨缺损治疗方式在国内外少有报道，本文对其疗效进行分析，为临床治疗胫骨大段骨缺损提供一种新的思路。

（2）技术方法特点：本文运用双平面截骨骨搬运联合髓内钉治疗胫骨大段骨缺损，2例患者骨缺损部位位于胫骨中段，进行双平面截骨并置入髓内钉后，胫骨近端及远端用锁钉固定髓内钉，两端骨块向中间进行搬运；6例患者骨缺损部位位于胫骨远端，进行双平面截骨并置入髓内钉后，胫骨近端及远端用锁钉固定髓内钉，近端两骨块顺行搬运。

（3）结果特点：双平面截骨骨搬移联合髓内钉明显缩短了外固定时间、降低了针道感染、对位对线不良、延长区再骨折等并发症的概率，为治疗胫骨大段骨缺损的有效方法。

（4）可指导他人的特点：双平面截骨骨搬运联合髓内钉相较于单平面截骨骨搬移、双平面截骨骨搬移、单平面截骨骨搬移联合髓内钉在治疗胫骨大段骨缺损中均有其较为明显的优势，为临床治疗胫骨大段骨缺损提供一种新的思路。

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