对3种参数的两组测量数据进行单样本K-S检验，结果均P > 0.05，见表4，表明3个参数在两组间均服从正态分布，因此3个参数两组之间的比较选用独立样本t检验，结果表明差异有显著性意义，详见表5。







2.5   相关性分析   3个参数经Pearson相关性分析后得出，胫骨结节扭转角与TT-TG高度相关(r=0.82)，与髌骨倾斜角的相关性较弱(r=0.64)，详见表6。

在二元logistic回归分析单变量模型中，3个参数均与髌骨脱位显著相关，且3个参数在二元logistic回归分析中各个模型经霍斯默-莱梅肖检验均P > 0.05，说明3个单变量模型拟合度良好，模型具有统计学意义，详见表7。

在二元logistic回归分析多变量模型中，胫骨结节扭转角和髌骨倾斜角与髌骨脱位显著相关，且经霍斯默-莱梅肖检验证明该多变量模型拟合度良好，模型具有统计学意义(P=0.986 > 0.05)，详见表8。



2.6   各参数受试者工作特征曲线分析   经过受试者工作特征曲线分析，3个参数中最具诊断能力的是胫骨结节扭转角(曲线下面积=0.923)，详见图5及表9。

髌骨脱位多见于年轻女性患者[1-2]，是引起青少年膝关节疼痛的常见病因[3-4]。髌骨脱位患者多存在髌股关节不稳，髌股关节不稳是一种复杂的疾病，需要对其不稳定因素进行精确的分析，而髌股关节不稳定因素的筛查对于髌骨脱位的诊断评估和手术治疗至关重要，目前已确定了以下几个主要的影响因素：股骨滑车发育不良[5-6]、高位髌骨[7-8]、胫骨结节外偏[胫骨结节-股骨滑车间距离(tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG)][9-10]、髌骨倾斜[11-12]。对于髌骨脱位的治疗分为保守治疗和手术治疗，手术治疗一般多选用内侧髌骨韧带重建术[13-14]，而术后发生再次脱位的原因可能是未能纠正危险因素，需要联合行截骨矫正手术，以此改变骨骼的解剖结构和纠正骨骼畸形，但术前患者是否需要联合行截骨矫形手术，目前临床上仍然存在争议，缺乏相关术前评估指标。有研究表明对于TT-TG增大的患者需联合行胫骨结节截骨术，但仅依靠TT-TG评估显然是不够全面的[15-16]。近年来有学者提出了一项影响髌股关节不稳定的新因素——胫骨结节扭转角[17]，并且有学者通过生物力学研究发现了胫骨结节扭转角与髌骨稳定性之间存在统计学关系[18]，但目前临床上对于胫骨结节扭转角与髌骨脱位之间仍然缺乏相关性研究。基于此，此次研究的主要目的是进一步评估胫骨结节扭转角与髌骨脱位之间的相关性，次要目的是将胫骨结节扭转角作为一个新的参考指标探讨其对髌骨脱位的诊断价值和临床实用价值，并评估胫骨结节扭转角与影响髌股关节稳定性的另外2个参数(TT-TG、髌骨倾斜角)之间的相关性。TT-TG反映的是胫骨结节相对于股骨滑车外偏距离，是髌骨脱位的一项重要病因因素；髌骨倾斜角反映了髌骨向外倾斜的程度，既是髌骨脱位的病因因素也可影响结果的修复程度。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

1.1   设计   回顾性病例分析，独立样本t检验，Pearson相关性分析，二元logistic回归分析，受试者工作特征曲线分析。
1.2   时间及地点   试验于2020年1-12月在安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科完成。
1.3   对象
1.3.1   病例组   回顾性收集安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜外科2020年1-8月收治髌骨脱位患者的病历资料，收集患侧膝关节CT影像学相关资料共42例，其中女31例，男11例，年龄12-54岁。

纳入标准：有髌骨脱位病史，经保守治疗无效，膝关节CT扫描下横断面可见髌骨明显脱出，经膝关节镜手术下证实存在内侧髌股韧带损伤或髌骨内侧支持带损伤。

排除标准：无髌骨脱位病史，膝关节CT扫描下未见髌骨脱出，先天性髌骨脱位，神经源性髌骨脱位。
1.3.2   对照组   回顾性收集安徽医科大学第一附属医院骨科运动创伤与关节镜外科2020年1-8月因交叉韧带损伤或半月板损伤收住入院患者的病历资料，行双侧膝关节CT检查，收集健侧膝关节CT影像学相关资料共46例，其中女22例，男24例，年龄12-65岁。

纳入标准：膝关节CT扫描下未见髌股关节异常，临床体格检查排除髌骨脱位，麻醉状态下未诱导发出髌骨脱位。

排除标准：有髌股关节不稳或韧带松弛病史，膝关节发育畸形，有胫骨结节或股骨骨骼手术史。

该临床研究方案的实施符合《赫尔辛基宣言》和安徽医科大学第一附属医院对研究的相关伦理要求。参与试验的患者及其家属对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。两组的年龄和性别比例不同，患者组的平均年龄为21岁，对照组的平均年龄为41岁，女性分别占74%和48%，见表1。

1.4   方法   
1.4.1   胫骨结节扭转角测量   使用CHASSAING等[17]提出的测量方法，测量胫骨结节扭转角需要2个特殊的平面，第1个扫描平面需要股骨髁间窝顶呈现“罗马拱门”的形态，绘制穿过后髁的切线，第2个扫描平面为髌腱完全插入到胫骨结节上，连接髌腱2个外侧边缘，将后髁参考线复制到第2个扫描平面，测量2条线之间的夹角，见图1。

1.4.2   TT-TG测量   根据GOUTALLIER等[19]提出CT下测量TT-TG的方法，第1个参考平面的选取与胫骨结节扭转角测量方法相同，绘制穿过后髁的切线作为参考线，选取可识别的最近端股骨滑车最低点，投影在参考线上，第2个扫描平面选取通过胫骨结节近端，标记胫骨结节中点，投影于参考线上，测量两点之间的距离，见图2。

1.4.3   髌骨倾斜角测量   第1个参考平面与测量胫骨结节扭转角测量方法相同，使用股骨后髁的连线作为参考线，第2个扫描平面为通过髌骨的最大横径，将后髁参考线复制到第2个扫描平面，测量2条线之间的夹角，见图3。

1.5   主要观察指标   由2位骨科医生相互独立但不是盲目的使用Carestream.GCRIS软件测量3个参数，2次测量结果取其平均值进行统计学分析。
1.6   统计学分析   文章统计学方法已经安徽医科大学生物统计学专家审核。使用SPSS 25.0软件进行统计学分析，3个参数在两组间的差异通过独立样本t检验进行分析；对于3个参数观察者之间的一致性通过组内相关系数进行评估；胫骨结节扭转角与另外2个参数之间的关联通过Pearson相关性进行分析。3个参数对于髌骨脱位的预测价值通过二元logistic回归进行分析，根据各组参数对于病例组的概率进行建模，估计量采用优势比(OR)的形式，表示各个参数对于病例组影响概率的大小，并通过wald检验评估其显著性。通过受试者工作特征曲线评估3个参数对于髌骨脱位的识别能力，并描述其特异性和敏感性，3个参数通过曲线下面积进行比较，通过约登指数推测出病例组的分类阈值。

髌骨脱位通常是髌股关节不稳定的最初表现，在年轻女性人群中较为多见，而此次研究收集的患者数据中，平均年龄为21岁，其中女性患者占74%，一定程度上印证了髌骨脱位女多男少、年轻人多见的疾病分布特点。对于髌骨脱位的治疗一般分为手术治疗和保守治疗，虽然髌骨脱位可以选择保守治疗，但是经研究表明保守治疗与高达66%的再脱位率相关[20-21]，且CHRISTENSEN等[22]研究证实与男性患者相比，女性患者发生髌骨再次脱位的风险更高，而保守治疗后的再次脱位是非手术治疗的一个严重弱点，髌骨脱位的严重不良后果包括膝关节反复脱位和膝关节永久性功能障碍，而髌骨多次脱位增加了患者发生严重不良后果的可能性。研究表明反复发作的髌股关节不稳定导致膝关节软骨损伤的发生率高达70%-86%，手术治疗在预防患者术后再次脱位和改善患者术后膝关节功能方面具有比较明显的优势[23-24]。SACCOMANNO等[21]的研究数据表明，原发性髌骨脱位的手术治疗显著降低了髌骨发生再次脱位的风险。目前髌骨脱位的主流治疗方式为手术治疗，而对于手术方式一般多选择内侧髌股韧带重建术。ALLEN等[25]学者提出髌骨脱位患者手术后发生再次脱位的原因可能是未能纠正危险因素，需要联合行截骨矫正手术，以此改变骨骼的解剖结构并纠正骨骼畸形。截骨矫正手术在原发性和复发性髌骨脱位的患者治疗中起着重要的作用，但是何时需联合行截骨矫正手术，目前临床上仍然存在争议，因此在患者行手术治疗前应当评估与髌骨脱位相关的危险因素，为是否需行截骨矫形手术提供参考。

胫骨结节扭转和TT-TG都与髌骨关节不稳定有关，可以将膝关节整个伸肌系统比作一根皮带，将股骨滑车比作滑轮，胫骨结节外扭转会沿着伸肌系统向上传导，类似于沿着皮带穿过滑轮向上传导，由于胫骨结节向外扭转及向外偏离会给髌骨施加了一个向外的拉力，从而增加了髌骨的不稳定性，使髌骨失去了与股骨滑车之间的接触，并导致股骨滑车发育不良，以上因素共同影响髌骨关节的稳定性。胫骨结节扭转角和TT-TG这2个参数都表明了一个共同的起源：胫骨外旋，CT下测量胫骨外旋的方法需要使用2个扫描平面，第1个平面位于胫骨关节面下方；第2个扫描平面通过踝关节，将2个扫描平面重叠，绘制胫骨平台后缘的切线作为参考线，内外踝连线与参考线的夹角即为胫骨外旋角。但由于测量方法较复杂临床上使用较少，自GOUTALLIER等[19]提出CT下测量TT-TG距离方法后，TT-TG被广泛应用于临床中，有研究表明TT-TG > 15 mm时为异常[26-27]，也有学者认为TT-TG > 20 mm时为异常[28]，需行胫骨结节截骨内移术。但目前对于胫骨截骨手术指征依然存在争议，而仅仅依靠TT-TG距离来决定是否行截骨手术显然是不够全面的，此次研究提出了一个新的参考指标——胫骨结节扭转角，从胫骨结节外旋程度来描述异常，可以用来评估是否需行胫骨截骨手术。

此次研究表明CT下测量胫骨结节扭转角具有良好的可重复性(组内相关系数=0.95)；3个参数在髌骨脱位患者组和对照组之间存在明显差异，且差异存在显著性意义(P < 0.001)；经过统计学分析证实了胫骨结节扭转角与髌骨脱位之间密切相关，以20.86°的阈值区分，特异性为89.1%，敏感度为83.3%，相较于其他2个参数胫骨结节扭转角具有较优秀的诊断能力，在二元logistic回归分析单变量与多变量模型中，胫骨结节扭转角OR值分别为1.80和1.99(P < 0.05)，表明胫骨结节扭转角相较于其他2个参数为髌骨脱位的一项危险因素，且模型经霍斯默-莱梅肖检验证明拟合度良好，模型具有统计学意义。虽然胫骨结节扭转角与TT-TG距离具有高度的相关性(r=0.82)，但是这2种参数提供的是不同的信息，胫骨结节扭转角显示的是一种方向，以度数的形式表达胫骨结节与后髁平面的角度，表达了胫骨结节外旋的程度，TT-TG是对距离的线性测量，表达了胫骨结节横向定位于股骨滑车槽的距离。CHASSAING等[18]的生物力学研究表明胫骨结节向外扭转程度越大会增加髌骨的不稳定性，并证实了胫骨结节截骨向内旋转可以提高髌骨的稳定性。

此次研究也存在许多局限性：对照组与患者组在年龄和性别上并不相同，使得与其他学者所面临的问题一样[29-31]，无法证明当骨骼生长成熟后不稳定的解剖因素是否会发生变化，这与每个人的生长过程相关；此次研究样本数量较小，需要扩大样本数量，以进一步证实胫骨结节扭转角的可靠性；目前缺少相应的临床实践来证实胫骨结节扭转角作为胫骨结节截骨手术的参考指标是否具有良好的效果。

综上所述，胫骨结节扭转角相较于另外2个参数可以纳入髌股关节稳定性的影响因素中，其与髌骨脱位密切相关，并且具有一定的诊断能力。以20.86°的阈值区分，胫骨结节扭转角可以用于髌骨脱位手术治疗的术前评估，为患者是否需要联合行胫骨结节截骨手术提供一定的参照[32-36]，但目前需开展进一步的临床实践来评估胫骨结节扭转角作为胫骨截骨手术参考指标的使用效果。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文题释义：
胫骨结节扭转角：定义为胫骨结节相对于股骨后髁平面围绕颅尾轴向外旋转的角度，外旋角度过大可能会导致髌股关节不稳。
内侧髌股韧带：是介于膝关节内侧囊和浅筋膜层之间的一层组织，内侧起源于远端髌上肌腱、髌骨的内侧表面和髌下韧带的近端部分，远端止于股骨内上髁与内收肌结节之间或内收肌结节远端1 cm处，是从髌骨延伸到股骨内侧髁的扇形结构。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

文章特点——

（1）介绍一项影响髌股关节稳定性的新评估指标：胫骨结节扭转角，并介绍了胫骨结节扭转角标测量方法。

（2）本研究表明胫骨结节扭转角相较于TT-TG、髌骨倾斜角两个参数可以作为髌骨脱位的一项危险因素。

（3）胫骨结节扭转角对髌骨脱位具有一定的诊断能力，可以用于术前评估，为手术方式的选择提供参照。

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