颈椎后路单开门椎管扩大成形后发生C2、C3椎弓骨撞击：
2年内颈椎侧位X射线片评估

doi:10.12307/2022.793

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
单开门椎板成形术：是广泛用于治疗多节段颈脊髓压迫性病变的术式，具有减压脊髓、缓解术前神经症状或体征、保持颈椎运动范围的优势。
C2、C3椎弓骨撞击：在单开门椎板成形术后颈椎动力位X射线片中，C2、C3椎弓之间的直接接触现象，其影响术后颈椎活动度。

背景：颈后路单开门椎板成形后易出现C2、C3椎弓骨撞击的现象，导致患者术后颈椎活动受限，对其相关因素分析具有重要的临床意义。
目的：分析颈椎后路单开门椎管扩大成形后C2、C3椎弓骨撞击的相关因素，探讨术后C2、C3椎弓骨撞击的病因及发病机制。
方法：回顾性分析行颈椎后路单开门椎管扩大成形并有完整随访资料的多节段脊髓型颈椎病患者95例，平均年龄(56.76±7.76)岁，男性33例，女性62例。术后随访观察2年内颈椎侧位X射线片是否发生C2、C3椎弓骨性撞击，分为撞击组31例、非撞击组64例。经过单因素分析，提示术前合并后纵韧带骨化、术后颈椎曲度、术后颈椎活动度、术后目测类比评分为术后C2、C3椎弓骨撞击发生的潜在相关因素，最后纳入多变量Logistic回归分析。
结果与结论：①95例患者中31例发生C2、C3椎弓骨撞击，占33%；②撞击组术前合并后纵韧带骨化的发生率明显大于非撞击组(P < 0.05)；③撞击组与非撞击组术前颈椎曲度、颈椎活动度、日本矫形外科学会(JOA)评分、目测类比评分比较无统计学意义(P > 0.05)；撞击组术后颈椎曲度、颈椎活动度显著低于非撞击组(P < 0.05)；末次随访时，两组日本矫形外科学会(JOA)评分无显著性意义(P > 0.05)，撞击组目测类比评分显著高于非撞击组(P < 0.05)；④术后发生轴性症状撞击组2例(6%)，非撞击组3例(5%)；⑤多元素Logisic回归分析表明：术后颈椎曲度低、颈椎活动度低、目测类比评分高均为术后C2、C3椎弓骨性撞击发生的独立危险因素；结果提示C2、C3椎弓骨撞击是轴性症状发生的重要原因之一，C2、C3椎弓骨撞击对术后疗效有一定影响。

https://orcid.org/0000-0002-7457-2824 (钟华)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 单开门椎板成形术, 椎弓骨撞击, 颈椎曲度, 颈椎活动度, JOA评分, VAS评分

Abstract: BACKGROUND: The phenomenon of C2 and C3 vertebral arch bone impact is easy to occur after posterior cervical single open-door laminoplasty, which leads to the limitation of postoperative cervical movement. The analysis of related factors is of great clinical significance.
OBJECTIVE: To analyze the related factors of C2 and C3 vertebral arch bone impact after posterior cervical single open-door laminoplasty, and to explore the etiology and pathogenesis of C2 and C3 vertebral arch bone impact.
METHODS: A retrospective analysis was performed in 95 patients with multi-level cervical spondylotic myelopathy who underwent posterior cervical single open-door laminoplasty and had complete follow-up data, at a mean age of (56.76±7.76) years old, including 33 males and 62 females. The patients were followed up to observe whether C2 and C3 vertebral arch bone impact occurred within 2 years using X-ray films. The patients were divided into impact group (n=31) and non-impact group (n=64). After univariate analysis, it suggested that preoperative ossification of posterior longitudinal ligament, postoperative cervical curvature, postoperative cervical mobility, and postoperative visual analogue scale score were the potential related factors of C2 and C3 vertebral arch bone impact. Finally, multivariable logistic regression analysis was included.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Among 95 patients, 31 cases had C2 and C3 vertebral arch bone impact, accounting for 33%. (2) The incidence of preoperative ossification of the posterior longitudinal ligament in the impact group was significantly higher than that in the non-impact group (P < 0.05). (3) There was no statistical significance in the preoperative cervical curvature, cervical motion range, Japanese Orthopaedic Association score, and visual analogue scale between the impact group and the non-impact group (P > 0.05). Cervical curvature and cervical motion range were significantly higher in the impact group than those in the non-impact group (P < 0.05). At the final follow-up, Japanese Orthopaedic Association score was not significantly different between the impact group and the non-impact group (P > 0.05). Visual analogue scale score was significantly higher in the impact group than that in the non-impact group (P < 0.05). (4) Postoperative axial symptoms occurred in 2 cases (6%) in the impact group and 3 cases (5%) in the non-impact group. (5) Multivariable logistic regression analysis suggested that low postoperative cervical curvature, low postoperative cervical motion range, and high postoperative visual analogue scale score were independent risk factors for C2 and C3 vertebral arch bone impact. It is indicated that C2 and C3 vertebral arch bone impact is one of the important reasons for the occurrence of axial symptoms and has a certain impact on the postoperative curative effect.

Key words: single open-door laminoplasty, vertebral arch bone impact, cervical curvature, cervical motion range, Japanese Orthopaedic Association score, visual analogue scale score

中图分类号:

钟华, 关海山. 颈椎后路单开门椎管扩大成形后发生C2、C3椎弓骨撞击： 2年内颈椎侧位X射线片评估[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(36): 5862-5867.

Zhong Hua, Guan Haishan. C2 and C3 vertebral arch bone impact after posterior cervical single open-door laminoplasty: lateral X-ray evaluation of cervical spine within 2 years[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(36): 5862-5867.

图/表（结果） 8

2.1 参与者数量分析纳入患者95例，随访时间均为2年，末次随访时所有患者的脊髓压迫症状均得到不同程度缓解。
2.2 试验分组流程 95例接受单开门椎板成形术的多节段脊髓型颈椎病患者，根据术后复查中立位X射线片是否出现C2、C3椎弓骨撞击分为撞击组31例和非撞击组64例，流程图见图3。

2.3 基线资料分析术后发生C2、C3椎弓骨撞击现象31例(33%)，其中术后6个月发生3例，术后12个月发生9例，术后24个月发生19例。两组临床资料见表2。两组患者在年龄、性别构成、病程、椎管正中矢状径方面比较的差异均无显著性意义(P > 0.05)。但撞击组术前合并后纵韧带骨化的发生率明显大于非撞击组(P < 0.05)。

2.4 颈椎曲度与活动度术前撞击组颈椎曲度值低于非撞击组，但差异无显著性意义(P > 0.05)；末次随访时撞击组颈椎曲度值仍低于非撞击组，差异有显著性意义(P < 0.05)。术前撞击组颈椎活动度值低于非撞击组，但差异无显著性意义(P > 0.05)；末次随访时撞击组颈椎活动度值仍低于非撞击组，差异有显著性意义(P < 0.05)。两组术后颈椎活动度均有丢失，撞击组颈椎活动度丢失角度更多，但末次随访时颈椎活动度丢失角度两组差异无显著性意义(P > 0.05)，见表3。

2.5 临床效果两组末次随访时JOA评分均显著高于术前(P < 0.01)。术前及末次随访时撞击组JOA评分均低于非撞击组，但差异均无显著性意义(P > 0.05)；两组JOA评分改善率比较差异无显著性意义(t=2.735，P=0.087)。两组末次随访时目测类比评分均显著低于术前(P < 0.01)；术前撞击组目测类比评分高于非撞击组，但差异无显著性意义(P > 0.05)；末次随访时，撞击组目测类比评分仍高于非撞击组，差异有显著性意义(P < 0.05)。两组末次随访时颈部残疾指数评分均显著低于术前，差异有显著性意义(P < 0.01)；术前及末次随访时撞击组颈部残疾指数评分均高于非撞击组，但差异均无显著性意义(P > 0.05)。两组患者临床疗效的各项评分见表4。

2.6 多因素Logistic回归分析以是否发生C2、C3椎弓骨撞击的二分类变量为因变量，其他因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示术后颈椎曲度较小、术后颈椎活动度较低、术后目测类比评分高均为术后C2、C3椎弓骨撞击发生的独立危险因素。然而术前合并后纵韧带骨化不是术后C2、C3椎弓骨撞击发生的独立危险因素，见表5。

2.7 术后并发症撞击组中2例术后出现轴性症状和体征，出现手臂外侧区麻木和疼痛，发生率为6.5%；非撞击组3例术后出现轴性症状，出现上臂疼痛，肩外展和肘关节屈曲无力，发生率为4.7%，两组患者的轴性症状经药物和物理治疗6-8周后逐渐恢复。撞击组中3例出现C5神经根麻痹，占9.7%，术后24 h内发生2例，术后1周内发生1例；非撞击组中5例出现C5神经根麻痹，占7.8%，术后24 h内发生3例，术后1周发生2例，两组患者C5神经根麻痹症状均在术后3个月内消失。非撞击组中1例在术后随访时发现内植物松动、移位，再次手术后神经功能恢复良好；非撞击组中2例术后出现切口感染，经清创术与额外药物治疗后切口愈合良好。随访期间未观察到与手术相关的其他并发症。两组术后并发症发生率见表6。

2.8 撞击组典型病例影像见图4。

2.9 材料生物相容性两组患者术后均无发生致敏、刺激、热源等生物材料宿主反应。

参考文献

[1] DUETZMANN S, COLE T, RATLIFF JK. Cervical laminoplasty developments and trends, 2003-2013: a systematic review. J Neurosurg Spine. 2015; 23:24-34.
[2] 付信杰,孙宇.颈后路单开门椎管扩大椎板成形术术后远期并发症的研究现况[J].中华医学杂志,2020,100(45):3646-3648.
[3] 张为,陈百成,申勇,等.颈3椎板切除单开门成形术对颈椎轴性症状的影响[J].中华骨科杂志,2006,26(8):544-548.
[4] 朱小龙,徐卫星,丁伟国,等.颈椎单开门椎板成形术术后轴性症状的影响因素分析[J].中国骨伤,2018,31(11):1022-1026.
[5] 谢水清,孙天威,田融,等.脊髓型颈椎病单开门椎板成形术后轴性症状的危险因素分析[J].中国修复重建外科杂志,2014,28(5):620-624.
[6] WIGGINS GC, SHAFFREY CI. Dorsal surgery for myelopathy and myeloradiculo pathy. Neurosurgery. 2007;60(1 Supp1 1):S71-81.
[7] 李玉伟，王海蛟，严晓云.改良颈椎管扩大成形术治疗脊髓型颈椎病的远期疗效分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):615-616.
[8] SUH BG, AHN MW, KIM HJ, et al. Wedge-Shaped Resection of the Posterior Bony Arch During Open Door Laminoplasty to Prevent Postoperative Motion Limitation. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42(3):143-150
[9] YU Z, HE D, XIONG J, et al. Extensor muscle-preserving laminectomy in treating multilevel cervical spondylotic myelopathy compared with laminoplasty. Ann Transl Med. 2019;7(18):472.
[10] HYUN SJ, RHIM SC, ROH SW, et al. The time course of range of motion loss after cervical laminoplasty: a prospective study with minimum two year follow-up. Spine. 2009;34:1134-1139.
[11] LEE GW, SUH BG, YEOM JS, et al. Impact of wedge-shaped resection of the posterior bony arch on postoperative outcomes after open door laminoplasty in the cervical spine: a 2-year follow-up study. Spine J. 2017;17(9):1230-1237.
[12] HELLER JG, EDWARDS CC 2ND, MURAKAMI H, et al. Laminoplasty versus laminectomy and fusion for multilevel cervical myelopathy: an independent matched cohort analysis. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(12):1330-1336.
[13] SATOMI K,NISHU Y,KOHNO T, et al. Long-term follow-up studies of open - door expensive laminoplasty for cervical stenotic myelopathy. Spine. 1994; 19(5):507-510.
[14] 陈维善,陈其昕,王性力.颈椎后路单开门手术对颈椎三维运动及刚性的影响[J].中华骨科杂志,2001,21(4):213-217.
[15] 孙宇,潘胜发,陈景春,等.单开门颈椎管扩大椎板成形术对颈椎运动的影响[J.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(4):212-221.
[16] 潘胜发,孙宇,朱振军,等.单开门颈椎管扩大椎板成形术后轴性症状与颈椎稳定性的相关研究[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10): 604-607.
[17] WADA E, SUZUKI S, KANAZAWA A, et al. Subtotal Corpectomy Versus Laminoplasty For Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy. Spine. 2001;26(13):1443-1447.
[18] MIYAMOTO S, YONENOBU K, ONO K. Experimental cervical spondyiosis in the mouse. Spine. 1991;16(10):495-500.
[19] KATO M, NAKAMURA H, KONISHI S, et al. Effect of preserving paraspinal muscles on postoperative axial pain in the selective cervical laminoplasty. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(14):E455-459.
[20] WANG SJ, JIANG SD, JIANG LS, et al. Axial pain after posterior cervical spine surgery: a systematic review. Eur Spine J. 2011;20(2):185-194.
[21] YOSHIDA M, TAMAKIT, KAWAKAMI M, et al. Does reconstruction of posterior ligamentous complex with extensor musculature decrease axial symptoms after cervical laminoplasty? Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(13):1414-1418.
[22] KAWAGUCHI Y, KANAMORI M, ISHIARA H, et al. Preventive measures for axial symptoms following cervical laminoplasty. J Spinal Disord Tech. 2003;16(6):497-501.
[23] YUSOF MI, HASSAN E, ABDULLAH S. Predicted cervical canal enlargement and effective cord decompression following expansive laminoplasty using cervical magnetic resonance imaging. Surg Radiol Anat. 2011;33(2):109-115.
[24] CHEN H, LIU H, DENG Y, et al. Multivariate Analysis of Factors Associated With Axial Symptoms in Unilateral Expansive Open-Door Cervical Laminoplasty With Miniplate Fixation. Medicine (Baltimore). 2016;95(2):e2292.
[25] 徐勇,李锋,熊伟,等.经肌间隙入路与后正中入路颈椎单开门椎管扩大椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症的疗效比较[J].中国脊柱脊髓杂志,2020,30(3):227-233.
[26] YU Z, HE D, XIONG J, et al. Extensor muscle-preserving laminectomy in treating multilevel cervical spondylotic myelopathy compared with laminoplasty. Ann Transl Med. 2019;7(18):472.
[27] CHEN C, YANG C, YANG S, et al. Clinical and Radiographic Outcomes of Modified Unilateral Open-door Laminoplasty with Posterior Muscle-Ligament Complex Preservation for Cervical Spondylotic Myelopathy.Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(24):1697-1704.
[28] 徐钦华,王涛,魏凯,等.保留C2棘突止点全椎板减压侧块螺钉固定术治疗累及C2节段的脊髓型颈椎病疗效观察[J].生物骨科材料与临床研究,2018,15(6):45-48.
[29] 张亘瑷,侯宇,陈迎春,等.C3椎板切除并重建C4-7棘突的改良单开门椎板成形术[J].首都医科大学学报,2019,40(4):522-527.
[30] 梁昌详,梁国彦,昌耘冰,等.改良椎板成形术治疗颈椎后纵韧带骨化症术后颈椎矢状位参数变化与临床疗效关系[J].中国脊柱脊髓杂志,2020,30(3):240-247.
[31] CHEN C, LI J, LIAO Z, et al. C3 laminectomy combined with modified unilateral laminoplasty and in situ reconstruction of the midline structures maintained cervical sagittal balance: a retrospective matched-pair case-control study. Spine J. 2020;20(9):1403-1412.
[32] HIRABAYASHI K,WATANABE K,WAKANO K,et al.Expansive open-door laminoplasty for cervical spinal stenotic myelopathy. Spine(phila Pa 1976). 1983;8(7):693-699.
[33] OKADA M, MINAMIDE A, ENDO T, et al. A prospective andomized study of clinical outcomes in patients with cervical compressive myelopathy treated with open-door or French-door laminoplasty. Spine (Phila Pa1976). 2009;34(11):1119-1126.

引言

单开门椎板成形术是一种用于治疗多节段颈脊髓压迫性病的有效手术方式，具有减压脊髓、缓解术前神经症状或体征、保持颈椎运动范围的能力，包括骨化后纵韧带和脊髓型颈椎病[1]，因其简单易操作、手术时间短、出血少及效果显著等优势，在临床上得到了广泛关注及应用[2]。但患者术后颈项肩背部僵硬疼痛、活动受限等轴性症状的发生率高达45%-80%[3]，成为困扰手术医生的问题之一。有研究表明，轴性症状的发生及严重程度与术后患者颈椎生理前凸丢失及颈椎活动度减小有关，而颈椎生理前凸及活动度的保持与颈椎稳定性的维持有关[4-5]。正如单开门椎板成形术后发生轴性症状一样，有73%的患者术后会出现不同程度的颈椎活动受限[6]。有研究发现，单开门椎板成形术后颈椎活动度减少30%-70%，而术后相邻椎弓的骨撞击及骨性融合是限制颈椎活动的关键因素[7]，且在大部分术后颈椎活动受限患者动力位X射线片中，可以观察到C2、C3后骨弓之间的直接接触现象[8]，称之为椎弓骨撞击，见图1。颈椎后路手术对维持颈椎稳定性的静力性稳定因素影响较小，如椎体、椎弓、关节突、椎间盘和相连的韧带结构，但颈椎单开门椎板成形术中因对颈后方肌肉的剥离、牵拉、电刀灼烧等操作易损伤后伸肌群，而颈椎后伸肌群是维持颈椎正常矢状序列的动力性稳定结构，尤其是颈半棘肌产生的后伸收缩力作用[3]。虽然目前临床手术中在完成椎板成形后对颈半棘肌的肌止进行重建修复，且要求患者术后坚持进行颈项部肌肉功能锻炼，但术后轴性症状发生率仍较高[9]。上述描述已成为专家共识。此研究对接受单开门椎板成形术治疗的95例多节段脊髓型颈椎病患者资料进行回顾性分析，目的在于探讨单开门椎板成形术后C2、C3椎弓骨撞击与轴性症状的关系，并分析导致其发生的相关因素。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例对照分析，组内或组间比较采用t检验或χ2检验，多因素分析采用多元素Logistic回归分析。
1.2 时间及地点于2021年6月在山西医科大学第二医院脊柱外科随访完成。
1.3 对象选择2018年1月至2019年6月山西医科大学第二医院脊柱外科收治的采用单开门椎板成形术治疗的脊髓型颈椎病患者95例，其中男性33例，女性62例；年龄为30-70岁，平均年龄(55.87±6.85)岁；根据术后2年内复查颈椎动力位X射线片中是否出现C2、C3椎弓骨撞击分为2组，其中撞击组31例，男性11例，女性20例；非撞击组64例，男性22例，女性42例。

纳入标准：①多节段(≥3个节段)脊髓型颈椎病且行颈椎后路单开门椎管扩大成形术的患者；②颈椎曲度为前凸，且颈椎无后凸畸形及不稳；③年龄30-70岁；④术后至少完成2年的随访。

排除标准：①非多节段(< 3个节段)脊髓型颈椎病或非脊髓型颈椎病患者；②颈椎骨折、感染、肿瘤或手术史；③同时或额外的颈椎前路手术或后融合手术；④术后2年随访资料不全者。

研究获得山西医科大学第二医院伦理委员会批准。该临床研究的实施符合《赫尔辛基宣言》和山西医科大学第二医院对研究的相关伦理要求。手术主刀医师为主任医师或副主任医师，山西医科大学第二医院为三级甲等医院，符合单开门椎板成形术治疗的资质要求。患者及其家属对试验过程完全知情同意，在充分了解治疗方案的前提下签署了“知情同意书”。
1.4 材料置入材料见表1。

1.5 方法手术均由同一组脊柱外科医生完成，麻醉均采用经口气管插管全身麻醉，患者取俯卧位，头部被固定于Myfield头架上，手术入路采用常规后正中C3-C7切口，沿棘突两侧将骨膜剥离至小关节突外缘，定位后将C3-C7棘突自基底部切除，以右侧作为开门侧，左侧作为铰链侧(习惯)，在关节突内侧缘开骨槽，用2.5 mm宽咬骨钳于开门侧将全层椎板切断，铰链侧只咬除外层皮质骨，将椎板扳向铰链侧，在开门两侧椎板打孔，将钛板两端以螺钉固定于打孔处支撑开门椎板，完成椎管扩大椎板成形术后，仔细检查并对渗血处进行止血处理，最后冲洗切口，摆放负压引流管引流，逐层缝合切口，24-48 h后拔除引流管，术后第1天就允许患者行走，所有患者都佩戴颈托6周，在此期间禁止进行体育活动，术后2个月允许患者逐渐恢复术前正常活动。嘱患者术后 3，6，12，24个月分别进行定期门诊复查获得随访资料。并于末次随访时测量和记录颈椎曲度和活动度。
1.6 主要观察指标从一般资料、影像学资料、术后临床疗效3个方面分析。
1.6.1 颈椎曲度的测量术前、术后1周及术后定期复查，均行颈椎中立位X射线片与动力位X射线片检查，采用Cobb法，即中立位颈椎X射线片上C2、C7下终板延长线的夹角α，见图2A。
1.6.2 颈椎活动度的测量颈椎过伸位曲度β见图2B；颈椎过屈位曲度γ见图2C。颈椎过伸位活动度为β-α，颈椎过屈位活动度γ+β，颈椎活动度为颈椎过伸位与过屈位活动度之和，即颈椎活动度=β+γ。颈椎活动度丢失角度=术前颈椎活动度-术后颈椎活动度。

1.6.3 神经功能改善率测定采用日本矫形外科学会(Japanese’s Orthopedic Association，JOA)17分法评分标准。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。
1.6.4 疼痛目测类比评分采用目测类比评分评估患者术后颈肩部、上肢疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛。
1.6.5 颈部残疾指数(neck disability index，NDI)评分通过电话或者门诊随访方式，采用颈部残疾指数评分量表进行问卷调查，总分从0分(无残疾)到50分(完全残疾)。
1.6.6 术后并发症发生率观察术后轴性症状、C5神经根麻痹、内植物松动脱落、切口感染等情况。
1.7 统计学分析采用SPSS 22.0(SPSS公司，美国)统计软件包进行统计分析，计量资料x±s表示，组内手术前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数(%)形式表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用多元素Logistic回归分析，P < 0.05为差异有显著性意义。文章统计学方法已经山西医科大学第二医院生物统计学专家审核。

讨论

在单开门椎板成形术后颈椎侧位X射线片中，开门节段相邻椎弓之间的直接接触现象，称之为相邻椎弓骨撞击，其影响术后颈项肩背部僵硬疼痛、活动受限等轴性症状的发生。有研究发现单开门椎板成形术实际上会引起明显的运动限制，随着时间的推移也会增加，其中一个可能的因素是C2、C3椎弓之间的骨撞击[10]。LEE等[11]通过随访研究发现，79例单开门椎板成形术后2年的动力位X射线片中，相邻椎弓骨撞击的发生率为37%。此次研究的C2、C3椎弓骨撞击的总体发生率为32.63%，统计结果低于LEE等的统计结果。WIGGINS等[6]通过研究发现，单开门椎板成形术后有73%的患者会出现不同程度的颈椎活动受限。有研究发现，单开门椎板成形术后颈椎活动度减少30%-70%[12]。此次研究中撞击组与非撞击组术后颈椎活动度减少约25%。SUH等[8]研究发现，骨撞击与单开门椎板成形术后颈椎活动受限和颈部疼痛有关，与此次研究结果一致。SATOMI等[13]平均随访7年，发现单开门椎板成形术后颈椎活动度减少50%。陈维善等[14]报告术后2年时，患者颈椎活动度减少25%。孙宇等[15]随访3年，术后颈椎活动度减少15%，同时还常常伴有后颈慢性疼痛、僵硬感、沉重感，即“轴性症状”。潘胜发等[16]研究发现，单开门椎板成形术后出现后颈疼痛症状的患者达到80%，并伴有明显的颈椎活动度减少。WADA等[17]对41例行单开门椎板成形术的患者进行11年随访，发现术后颈椎活动度下降40%。还有文献报道，单开门椎板成形术后有长期后颈疼痛的患者占45%-80%，并与颈椎活动度减少呈正相关[18]。由此可见，相邻椎弓骨撞击的确是一种单开门椎板成形术后常见的现象，其发病率在30%-80%不等，且最终会导致颈椎活动受限、后颈疼痛等轴性症状。

KATO等[19]报道病程与轴性症状发生有关，但此次研究中两组患者的病程差异无显著性意义。谢水清等[5]通过研究发现，患者年龄、术前颈椎总活动度、术前椎管前方侵占率、术前颈椎曲度是轴性症状的相关因素。WANG等[20]认为行单开门椎板成形术的最佳年龄为51.1-69.7岁；YOSHIDA等[21]通过研究发现，年龄大于70岁的患者术后易出现轴性症状。KAWAGUCHI等[22]研究显示，术前颈椎活动度的丢失程度与轴性症状发生率呈正相关。YUSOF等[23]报道术前椎管前方侵占越少的节段，术后椎管扩充、神经减压效果越好。但此次研究中两组患者的年龄差异无显著性意义，因为没有将两组患者的年龄段划分进行对比分析，两组患者的术前颈椎活动度、椎管正中矢状径差异无显著性意义，但两组患者术前合并后纵韧带骨化差异有显著性意义，因为长期的后纵韧带骨化会打破颈椎矢状面的静态平衡，使颈椎曲度及部分运动功能丧失。

患者颈椎活动度减小可能与手术中损伤、颈肩部疼痛限制患者早期颈椎活动有关，一些研究认为颈椎活动度或颈椎活动度的改变与术后轴性症状发生密切相关。谢水清等[5]研究发现轴性症状组的颈椎活动度明显小于非轴性症状组，术前颈椎活动度较小者更容易出现轴性症状。此次研究中撞击组的术后颈椎活动明显低于非撞击组，目测类比评分明显高于非撞击组，与谢清水等的研究结果一致。CHEN 等[24]进行多变量分析时发现有轴性症状的患者术后颈椎活动度减少较多，这提示颈椎活动度的减少可能与术后轴性症状有关，但他同时指出颈椎活动度丢失是术后轴性症状的危险因素，还是轴性症状的后果，目前还难以判断。

颈椎的静态平衡是以棘突、棘间韧带、棘上韧带共同组成的棘突韧带复合体来维持；而动态平衡是由头半棘肌、颈半棘肌及多裂肌等肌群来共同维持。单开门椎板成形术中严重破坏颈后棘突韧带复合体和肌肉附着点，特别是对开门节段远近端韧带的离断，如C2与C3、C7与T1之间的韧带离断，以及对棘突的大部分切除，使得颈椎静态平衡受到严重破坏，容易导致以上相邻椎体之间运动失衡，从而导致术后颈椎失稳现象的发生。将经颈肌间隙入路的单开门椎板成形术应用于治疗多节段脊髓型颈椎病，能降低颈椎曲度丢失与轴性疼痛[25-26]。采用保留颈后棘突韧带复合物的改良单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病，与传统单开门椎板成形术相比，颈椎曲度和颈椎活动度维持良好[27-28]。术中为了暴露颈部术野，使患者颈部处于过屈位置，且在后抬骨弓时，后骨弓方向以及半径发生改变，术后患者恢复功能位或过伸位时可能会出现相邻椎弓骨撞击，随着椎弓断端的生长和愈合而出现相邻椎弓的骨性融合，进而导致颈椎活动受限。因为术中椎板的开门角度影响着后抬椎弓的方向与半径，进而影响其与相邻椎弓之间的距离。通过对保存颈半棘肌并切除C3椎板的C2-C4开门椎板成形术研究发现，单开门椎板成形术中附加C3椎板切除可以防止C2-C4的骨撞击及层间骨融合，最终比传统的单开门椎板成形术能更好地保留颈椎活动度，同时产生较小的后颈疼痛及相似的临床结果[29-30]。LEE 等[11]在随访中比较常规单开门椎板成形术与改良单开门椎板成形术(楔形切除后骨弓)的术后结果发现，术后半年、1年和2年改良组的颈椎活动度患者满意度明显高于常规组，颈部疼痛强度改善明显优于常规组，同时放射学证据显示，改良组发生骨撞击与自发融合率低于常规组。CHEN等[31]设计了一种C3椎板切除联合改良单开门椎板成形术(保留后韧带复合体和重建中线结构)，与传统的单开门椎板成形术相比，颈椎活动度与颈椎曲度指数(CCI)损失率明显降低。

单开门椎板成形术后轴性症状的发生可能与术后颈椎生物力学改变、力学失衡有关，颈椎后柱承载64%的头颈部重力，颈椎单开门手术后柱骨性结构破坏使后柱分担传递载荷的功能大部分丧失，颈椎矢状面力线前移。此次研究中撞击组术后颈椎曲度明显小于非撞击组，颈椎节段性不稳会使节段活动度代偿性增大，与颈椎术后轴性症状发生有关。HIRABAYASHI等[32]指出单开门椎板成形术最大的缺点是颈椎后路骨骼结构不对称。在一项前瞻性随机临床研究中，OKADA等[33]认为在法式开门椎板成形术中轴性疼痛得到改善，而单开门式椎板成形术中患者的轴性疼痛加重，提示轴性症状与单开门手术中棘突倾斜引起的后柱结构不对称性有关。也有研究认为开门角度过大导致颈椎后柱结构变化、颈椎力学结构改变，增加了颈椎前柱的压力及颈椎后凸畸形的风险，但没有证据表明开门角度过大可导致颈椎不稳。术后颈椎曲度的变化、术后相邻椎体的过度活动、术后颈椎后部组织结构的力学及矢状位对齐的变化等都可能导致相邻椎弓骨撞击。术后颈椎曲度的变化将可能引起椎间盘退变，进而影响相邻椎弓的距离；术后相邻椎体的过度活动将直接影响相邻椎弓的距离；颈后部力学的改变可能影响颈椎曲度的变化；单开门椎板成形术对颈椎的矢状位对齐产生严重影响，进而影响颈椎的平衡。同时建议术后患者佩戴颈围领8-12周，在一定程度上影响了肌肉的早期功能锻炼，造成颈椎活动度减小，这与既往文献报道相近。

文章局限性：此项研究为单中心回顾性研究，术式单一，未能实现随机对照研究；随访时间相对较短，不能评估术后远期的临床疗效；病例数偏少，易产生选择性偏倚，影响实验结果。

综合以上所述，C2、C3椎弓骨撞击是轴性症状发生的重要原因之一，而术后颈椎曲度较小、术后颈椎活动度较低、术后目测类比评分高是术后发生C2、C3椎弓骨撞击的危险因素。但是单开门椎板成形术后发生C2、C3椎弓骨撞击是多因素作用的结果，虽然目前有多种改良术式可以降低C2、C3椎弓骨撞击的发生率，但其发生机制和影响因素尚未完全清楚，需要在临床研究中进一步探索。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程