超声评估胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的敏感性和特异性

doi:10.12307/2022.516

中国组织工程研究 ›› 2022, Vol. 26 ›› Issue (12): 1915-1921.doi: 10.12307/2022.516

• 骨与关节图像与影像 bone and joint imaging • 上一篇下一篇

超声评估胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的敏感性和特异性

赵予辉1，高越2，谢雁春2，顾洪闻3，李林洋3，于海龙2

1锦州医科大学，辽宁省锦州市 121001；2北部战区总医院，辽宁省沈阳市 110016；3大连医科大学，辽宁省大连市 116044

收稿日期:2021-04-28 修回日期:2021-05-08 接受日期:2021-07-06 出版日期:2022-04-28 发布日期:2021-12-14
通讯作者: 于海龙，主任医师，北部战区总医院，辽宁省沈阳市 110016
作者简介:赵予辉，男，1993年生，硕士，主要从事脊柱外科方面的研究。
基金资助:
2018年度军队后勤科研项目(CLB18J047)，项目负责人：于海龙；2020年沈阳市科技计划项目(20-205-4-023)，项目
负责人：谢雁春

Sensitivity and specificity of ultrasound in the assessment of posterior ligament complex injury in thoracolumbar fracture

Zhao Yuhui1, Gao Yue2, Xie Yanchun2, Gu Hongwen3, Li Linyang3, Yu Hailong2

1Jinzhou Medical University, Jinzhou 121001, Liaoning Province, China; 2General Hospital of Northern Theater Command, Shenyang 110016, Liaoning Province, China; 3Dalian Medical University, Dalian 116044, Liaoning Province, China

Received:2021-04-28 Revised:2021-05-08 Accepted:2021-07-06 Online:2022-04-28 Published:2021-12-14
Contact: Yu Hailong, Chief physician, General Hospital of Northern Theater Command, Shenyang 110016, Liaoning Province, China
About author:Zhao Yuhui, Master, Jinzhou Medical University, Jinzhou 121001, Liaoning Province, China
Supported by:
Military Logistics Science Research Project in 2018, No. CLB18J047 (to YHL); Shenyang Science and Technology Planning Project in 2020, No. 20-205-4-023 (to XYC))

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
胸腰段骨折：胸腰段具有特殊的结构和生物力学特性，从而导致脊柱骨折主要发生在胸腰段区域，常合并后方韧带复合体损伤。胸腰段骨折的治疗主要基于胸腰椎损伤分型及严重程度评分，胸腰椎损伤分型及严重程度评分≤3分保守治疗，4分保守或手术治疗，≥5分手术治疗。
后方韧带复合体：由棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊构成，其作用是防止脊柱发生过度屈伸、旋转、平移和牵张，当损伤后易造成脊柱不稳定，且愈合能力差，需要手术干预。后方韧带复合体状态在胸腰椎损伤分型及严重程度评分中占据了10分中的3分，准确评估后方韧带复合体的损伤情况，对胸腰段骨折的治疗至关重要。

背景：胸腰段骨折后方韧带复合体损伤是手术决策的主要考虑因素，然而X射线片和CT检查往往无法明确诊断，MRI检查不可用时无法评估后方韧带复合体损伤情况及进一步制定治疗方案。
目的：探究超声检查在胸腰段骨折后方韧带复合体损伤诊断中的敏感性和特异性。
方法：选取2019年6月至2021年1月在北部战区总医院进行治疗的胸腰段骨折患者45例，对其中符合纳入标准的40例患者的骨折节段后方韧带复合体进行超声检查和MRI检查，依据术中具体情况进行评价，比较两种检查方法诊断胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的敏感性和特异性，并分别进行评价。
结果与结论：①术中发现胸腰段骨折后方韧带复合体损伤23例，完好17例；②超声检查发现，胸腰段骨折后方韧带复合体损伤19例，完好21例，Kappa值为0.801，敏感性为83%(19/23)，特异性为100%(17/17)，准确性为90%(36/40)；③MRI检查发现，胸腰段骨折后方韧带复合体损伤21例，完好19例，Kappa值为0.899，敏感性为91%(21/23)，特异性为100%(17/17)，准确性为95%(38/40)；④在超声检查中出现4例假阴性，原因如下：2例患者体质量指数> 32 kg/m2，1例患者目测类比评分> 8分，1例患者相应骨折节段皮肤擦伤；⑤提示超声检查和MRI检查在对脊柱后方韧带复合体损伤的诊断中，均具有各自的优势；MRI检查作为诊断脊柱后方韧带复合体损伤的首选检查，其优势远大于超声检查；但是超声检查具有安全性、实用性、可靠性以及便携性，且具有较高的诊断价值。
缩略语：胸腰椎损伤分型及严重程度评分：thoracolumbar injury classification system and severity score，TLICS

https://orcid.org/0000-0003-2374-6262 (赵予辉)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

关键词: 超声检查, MRI检查, 胸腰段骨折, 后方韧带复合体, 敏感性, 特异性

Abstract: BACKGROUND: The injury of posterior ligament complex in thoracolumbar fracture is the main consideration in surgical decision. However, X-ray examination and CT examination are often unable to make a definite diagnosis. When MRI examination is not available, the injury of posterior ligament complex cannot be evaluated, and the treatment plan cannot be made further.
OBJECTIVE: To explore the sensitivity and specificity of ultrasonography in the diagnosis of posterior ligament complex injury in thoracolumbar fracture.
METHODS: Totally 45 patients with thoracolumbar fractures treated in the General Hospital of Northern Theater Command from June 2019 to January 2021 were selected. The posterior ligament complexes of 40 patients who met the inclusion criteria were examined by ultrasound and MRI. According to the specific conditions during the operation, the sensitivity and specificity of the two methods in the diagnosis of posterior ligament complex injury of thoracolumbar fracture were compared and evaluated separately.
RESULTS AND CONCLUSION: (1) Totally 23 cases of posterior ligament complex injury and 17 cases of intact thoracolumbar fracture were found during operation. (2) Ultrasonography exhibited 19 cases of posterior ligament complex injury and 21 cases of intact thoracolumbar fracture. Kappa value was 0.801. The sensitivity was 83% (19/23). The specificity was 100% (17/17). The accuracy was 90% (36/40). (3) MRI results displayed 21 cases of posterior ligament complex injury and 19 cases of intact thoracolumbar fracture. Kappa value was 0.899. The sensitivity was 91% (21/ 23). The specificity was 100% (17/17). The accuracy was 95% (38/40). (4) Four cases were false negative in ultrasonography. The reasons were as follows: two patients with body mass index greater than 32 kg/m2, one patient with visual analogue scale score more than 8, and one patient with skin abrasion in the corresponding fracture segment. (5) It is indicated that ultrasound and MRI have their own advantages in the diagnosis of posterior ligament complex injury in thoracolumbar fracture. MRI is the first choice for the diagnosis of posterior ligament complex injury, and its advantage is far greater than that of ultrasound. However, ultrasonic examination has the advantages of safety, practicability, reliability and portability, and has high diagnostic value.

Key words: ultrasound, MRI, thoracolumbar fracture, posterior ligament complex, sensitivity, specificity

中图分类号:

赵予辉, 高越, 谢雁春, 顾洪闻, 李林洋, 于海龙. 超声评估胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的敏感性和特异性[J]. 中国组织工程研究, 2022, 26(12): 1915-1921.

Zhao Yuhui, Gao Yue, Xie Yanchun, Gu Hongwen, Li Linyang, Yu Hailong. Sensitivity and specificity of ultrasound in the assessment of posterior ligament complex injury in thoracolumbar fracture[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2022, 26(12): 1915-1921.

图/表（结果） 7

2.1 参与者数量分析纳入单节段胸腰段椎体骨折患者40例，分别对每例患者进行骨折节段后方韧带复合体的超声、MRI检查，全部进入结果分析，无脱落。
2.2 试验流程图见图6。

2.3 后方韧带复合体在超声检查、MRI及术中损伤情况见表2。

在40例患者中，术中见后方韧带复合体损伤的例数为23例，完好的例数为17例；超声检查后方韧带复合体损伤的例数为19例，完好的例数为21例。有4个病例出现了假阴性，后方韧带复合体损伤情况：超声检查结果为完好，术中见后方韧带复合体为损伤，见表3。

在超声检查中出现4例假阴性的原因如下：2例患者体质量指数> 32 kg/m2，1例患者目测类比评分> 8分，1例患者相应骨折节段皮肤擦伤。
在40例患者中，术中见后方韧带复合体损伤的例数为23例，完好的例数为17例，MRI检查后方韧带复合体损伤的例数为21例，完好的例数为19例。有2个病例出现了假阴性，后方韧带复合体情况：MRI检查结果为完好，术中见后方韧带复合体为损伤，见表4。

2.4 超声检查与术中情况比较结果超声检查对后方韧带复合体损伤诊断的Kappa值为0.801，敏感性为83%(19/23)，特异性为100%(17/17)，准确性为90%(36/40)，阳性预测值为100%(19/19)，阴性预测值为81%(17/21)，见表5。

2.5 MRI检查与术中情况比较结果 MRI对后方韧带复合体损伤诊断的Kappa值为0.899，敏感性为91.3%(21/23)，特异性为100%(17/17)，准确性为95%(38/40)，阳性预测值为100%(21/21)，阴性预测值为89%(17/19)，见表6。

2.6 典型病例女性患者，年龄42岁，主诉为：外伤后胸腰部疼痛5 h。诊断：T12椎体爆裂性骨折、T12棘突撕脱骨折。专科查体：①局部：胸腰部局部叩击痛(+)；②运动：双下肢肌力Ⅳ级；③感觉：双下肢感觉正常；④特殊检查：双侧膝腱反射、跟腱反射正常。治疗相关图片见图7。

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引言

胸腰段骨折的治疗方法选择主要是基于对脊柱各部分进行综合评估的分类系统。在过去的80年中，这些分类系统发生了显著变化，从只考虑骨性结构损伤的方案，发展到更全面地评估脊柱其他组成部分参与维持脊柱整体稳定性的方案[1]。2005年美国脊柱创伤研究组提出胸腰椎损伤分型及严重程度评分(thoracolumbar injury classification system and severity score，TLICS)，是预测脊柱稳定性、脊柱畸形和渐进性神经损害重要的公认特性[2]。TLICS评分是最全面的分类，包括椎体骨折形态、神经功能状态和后方韧带复合体的完整性，这些变量对于决定是否手术治疗或采用外固定支具保守治疗至关重要，尤其是引用后方韧带复合体的完整性作为手术建议的重要组成部分，已经得到广泛的应用[3-4]。后方韧带复合体是由棘上韧带、棘间韧带、黄韧带和小关节囊构成，在维持脊柱稳定性的结构中至关重要，可防止脊柱发生过度屈伸、旋转、平移和牵张。GANJEIFAR等[5-6]的研究认为，X射线片和CT检查是胸腰椎骨折的标准检查手段，是评估脊柱骨折严重程度的方法，提供了后方韧带复合体损伤的间接证据，但不足以诊断或排除后方韧带复合体损伤。MRI是评估涉及椎间盘和脊柱韧带创伤性病变的首选方式，具有提供软组织损伤直接证据的高潜力，其敏感性范围为79%-100%，特异性范围为51.5%-100%[7]。然而，MRI检查并不是完美的，在国内很少有医院在夜间可以行MRI检查，而且很耗费时间、成本较高。并且MRI检查也存在明显禁忌，例如：安装心脏起搏器的患者、人工金属心脏瓣膜置换的患者、早期妊娠者以及病情危重的患者等均无法行MRI检查。综上所述，一旦在没有MRI设备或当MRI检查存在禁忌时，后方韧带复合体完整性的评估存在困难。
超声检查对于软组织病变具有独特的诊断优势，ZHAO等[8]报道超声检查可提供脊柱区域完美的软组织成像情况，甚至可以探查距离皮肤以下6.0-7.0 cm的软组织情况。同时超声检查具有检查设备广泛普及、检查时间不受限制、操作时长较短、经济费用较低等优势，可应用在胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的诊断中。因此，假设超声检查在特殊情况下能够替代MRI检查判断胸腰段骨折后方韧带复合体的损伤情况，此次研究的主要目的是探究超声检查判断胸腰段骨折后方韧带复合体损伤情况的特异性和敏感性。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

材料方法

1.1 设计回顾性病例分析试验，计数资料的统计描述采用频数、百分比进行表示。
1.2 时间及地点试验于2019年6月至2021年1月在北部战区总医院骨科完成。
1.3 对象纳入40例单节段胸腰段骨折患者，其中男23例，女17例；年龄18-50岁；骨折原因：交通事故14例，军事训练11例，高处坠落3例，摔伤12例；骨折节段：T11椎体8例，T12椎体12例，L1椎体12例，L2椎体8例；椎体损伤形态：压缩14例，爆裂13例，平移或旋转10例，分离3例；神经功能状态：有神经损伤24例，无神经损伤16例；合并糖尿病情况：有糖尿病15例，无糖尿病25例；合并高血压病情情况：有高血压病13例，无高血压病27例；体质量指数：< 28 kg/m2为23例，28-32 kg/m2为15例，> 32 kg/m2为2例；目测类比评分：< 5分17例，> 5分23例；皮肤损伤情况：局部皮肤完整36例，局部皮肤红肿3例，局部皮肤破损1例。所有患者对治疗检查方法均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。
纳入标准：高能量损伤、单节段、胸腰段椎体骨折，均行开放手术内固定治疗。
排除标准：≥2个以上节段椎体骨折，病理性骨折，骨质疏松性骨折，无法耐受全麻手术的患者。
1.4 检查方法
1.4.1 超声检查超声检查设备为Voluson E8超声诊断仪(GE，USA)，肌肉骨骼检查条件：普通患者使用线阵探头，频率为8-12 MHz；肥胖的患者或扫查深度较大时使用凸阵探头，频率为3-5 MHz。检查方法：在行超声检查之前，完善胸腰椎正侧位X射线片检查，确定骨折节段以及排除胸腰椎无先天性解剖异常；在患者胸腰段放置体表定位器，并进行骨折椎体及体表定位器CT扫描，评估骨折严重程度，确定T12、L1及骨折椎体对应皮肤范围并标注。

具体检查方法如下：①在体表皮肤定位范围内首先使用横切位扫查，根据患者第12肋骨确定T12椎体；之后改用纵切位扫查，根据胸腰椎棘突形态胸椎棘突窄小、向后下方斜形走行，腰椎棘突宽大，确定T12、L1椎体棘突；逐一向头端及尾端移动探头，确认骨折节段及其后方韧带复合体情况，见图1。②完成步骤①后，横切位扫查(探头与骨折节段棘突成90°)，显示棘突以及周围肌肉情况，见图2。③完成步骤②后，纵切位扫查(探头与棘突方向平行)，显示骨折椎体棘突及邻近节段棘突、棘上韧带、棘间韧带形态，见图3。

诊断标准：棘上韧带损伤为棘突之间连续低回声线厚度增加，连续性中断及回声改变。棘间韧带损伤为棘突之间间距增大，回声改变，多普勒技术提示血流增加。
1.4.2 辅助检查术前均完善胸腰椎正侧位X射线片、以骨折椎体为中心的三维CT及MRI检查。MRI检查为3.0T场强，扫描参数：T1序列(TR 600 ms TE 9.38 ms)、T2序列(TR 2 000 ms TE 106.26 ms)、T2抑脂序列(TR 3 337 ms TE 76 ms)。后方韧带复合体的损伤情况由同一位经验丰富的脊柱外科医生根据MRI检查进行评估(包括T1加权像、T2加权像以及T2抑脂像)。
根据以下标准，将后方韧带复合体的主要组成部分棘上韧带和棘间韧带描述为完好或损伤：①完好定义为在T1或T2加权像上连续性完好，未见明显的信号改变，见图4；②损伤定义为T2加权像显示棘突间信号改变、棘上韧带连续性中断，T2抑脂像显示棘突间高信号、棘上韧带连续性中断，同时T2抑脂像消除了脊柱周围脂肪组织的高信号，明显增强了后方韧带复合体损伤的可视化，见图5。

1.4.3 手术情况所有患者的手术均由同一名骨科医生完成。术前进行常规准备，评估患者病情，术中按已制定手术方案有序进行。在手术过程中，主刀医生用神经剥离子探查棘上韧带、棘间韧带，若韧带连续性完好，且韧性正常，定义为完好；若韧带连续性中断，韧带增粗、肿胀，断端呈“蟹肉样”改变，定义为损伤。
1.5 主要观察指标以术中情况作为诊断金标准，计算超声检查、MRI检查对后方韧带复合体损伤诊断的Kappa值、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值，具体计算方法见表1。

敏感性=A/(A+B)，特异性=D/(D+C)，准确性=A+D/N，阳性预测值=A/(A+C)，阴性预测值=D/(D+B)。
Kappa值=N×(A+D)-(R1C1+R2C2)/N2-(R1C1+R2C2)，如果0 < Kappa≤0.40，则说明诊断试验的可重复性差；如果0.40 < Kappa < 0.75，则说明具有中、高度可重复性；如果Kappa≥0.75，那么该诊断试验就具有极好的可重复性。
1.6 统计学分析应用SPSS 22.0对数据进行统计分析，计数资料的统计描述采用频数、百分比进行表示，应用诊断性实验分析超声检查、MRI检查对后方韧带复合体损伤情况的诊断价值。

讨论

胸腰段具有特殊的结构和生物力学特性，从而导致脊柱骨折主要发生在胸腰段区域，其中20%的骨折合并后方韧带复合体损伤[9]。虽然每个韧带在维持脊柱稳定性方面的意义还没有从生物力学方面进行彻底的研究，但是后方韧带复合体在保持脊柱稳定性中的重要作用是毋庸置疑的[10-11]。后方韧带复合体的完整性是影响胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统中稳定性评价和治疗选择的重要因素，后方韧带复合体损伤常常会导致胸腰段骨折的后凸畸形和不稳定，需行手术进行干预，因此准确评估后方韧带复合体损伤情况为患者制定下一步治疗方案尤为重要。
MRI检查已被用于评估脊柱疾病，对软组织病变的诊断优势明显。近年来，MRI检查被用于后方韧带复合体损伤的评估，MRI T2加权像显示的后方韧带复合体结构低信号消失或连续性中断，T2抑脂序列表现为高信号，抑脂序列消除了脊柱周围脂肪组织的高信号，明显增强了水肿的可视化。尽管MRI在判断胸腰段骨折的后方韧带复合体损伤方面已被证实是有效的，但MRI在某些临床情况下是禁忌的[12-13]。使用金属磁性生物医学植入物的患者通常被认为是MRI的禁忌证，例如放置有心脏起搏器、心脏瓣膜、金属植入物、动脉瘤夹或血管内线圈的患者，因为在操作的过程中，金属磁性植入物的移位或加热效应会带来潜在的危险；除此之外，某些精神问题，如严重幽闭恐惧症也是MRI的禁忌证；另外，胸腰段骨折患者一旦夜间就诊，若需要急诊手术治疗，由于国内大部分医院夜间不提供MRI检查，因此无法评估后方韧带复合体损伤情况；最后，伴有呼吸机或心脏支持的病情不稳定患者、严重创伤患者不能离开重症监护室[14-16]。
目前评估后方韧带复合体完整性方法还包括通过侧位X射线片测量棘间距离比，三维CT检查测量椎体平移/旋转、椎弓根或椎板骨折、棘间距离增宽和棘突骨折等。在MRI检查不可用时可间接诊断后方韧带复合体损伤情况，但是无法提供直观的损伤情况；同时在条件受限制的医院，无法完成高分辨率CT检查以及进行椎体三维重建。KWON等[17]研究表明，在后方韧带复合体损伤难以诊断的情况下，可以采用脊柱侧位X射线片测量棘间距离比，其评估后方韧带复合体损伤情况的敏感性为81.3%，特异性为76.2%，准确性为79.2%，但该研究的参照标准为1.5T的MRI机器，分辨率低于目前广泛使用的3.0T的MRI机器。KHURANA等[18]回顾性分析了50例胸腰段骨折患者的CT数据，通过观察及测量椎体平移、椎弓根或椎板骨折、棘间增宽和棘突骨折等数据，发现至少1个CT数据异常的敏感性和特异性分别为82%和59%，而2个或2个以上的CT数据异常的敏感性和特异性分别为46%和88%。若多个数据均为异常，则后方韧带复合体损伤的可能性越大，但该研究的样本量较少，同时诊断后方韧带复合体损伤情况的参考标准是MRI检查，而不是术
中发现。
超声检查是一种安全的、非侵入性成像技术，目前超声检查已广泛应用到骨科疾病的诊断及治疗中，例如诊断新生儿锁骨骨折和膝关节关节腔积液，评估早期髋关节退变性疾病等。自20世纪80年代以来，MULLER等[19]就已报道通过超声检查探查脊柱骨折术中骨折块复位情况，应引起脊柱外科医师对脊柱疾病诊断的重视。肌肉骨骼超声在评估软组织损伤方面与X射线和CT检查相比，它没有电离辐射；与MRI检查相比，它对所有患者均是可取的，包括安装心脏起搏器和体内金属植入物的患者，没有任何禁忌证。超声检查拥有突出的诊断优势，首先，超声检查的高分辨率和动态评估能力，其高分辨率能够发现肌腱撕裂、韧带损伤等细微情况；其次，在选择操作部位和检查视野方面具有较高的灵活性，操作者可将超声探头放置在最明显的压痛点，增加发现异常的可能性，并确保检查的临床相关性；超声检查还可以将损伤情况与邻近节段进行对比，提高诊断的准确性；彩色多普勒技术提示血流情况的改变，利于判断韧带结构损伤情况。但是超声检查也存在着局限性，其具有穿透骨结构的固有弱点，同时肌肉骨骼超声检查应由具有丰富解剖学知识的、经验丰富的、对操作超声探头熟练的人员进行，是获得临床相关超声成像的必要条件。
既往研究结果显示，与MRI相比，超声检查在检测后方韧带复合体损伤方面具有可接受的实用性。LEE等[20]报道5例胸腰段骨折患者，通过比较超声检查、MRI检查和术中探查对后方韧带复合体完整性评估结果一致，虽然该研究结果与此次研究结果相近，但该研究病例数较少。
VACCARO等[21-22]报道了12例患者采用超声检查探查棘上韧带和棘间韧带的可行性，并且得出超声检查和MRI检查具有相同的敏感性。VON SCOTTI等[23]前瞻性研究了24例胸腰段骨折患者，术前主要通过X射线片、CT检查和超声检查诊断，该研究中有2例患者无法接受超声检查，该研究通过术中判断和超声检查进行对比，得出超声检查的敏感性和特异性为83.3%和93.8%。CROSBY等[24]研究的18例胸腰段骨折病例中，5例通过超声检查诊断出后方韧带复合体损伤。
此次研究为探究超声检查在诊断胸腰段骨折后方韧带复合体的实用性，分析超声检查的诊断价值，将超声结果与术中情况、MRI结果与术中情况分别进行比较。作者所在团队依据以下超声表现判断后方韧带复合体损伤：第一连续回声层的任何破坏作为皮下脂肪和筋膜结构损坏的征兆；根据棘突之间连续低回声线的厚度、连续性及破坏情况作为棘上韧带损伤的征象；根据棘突之间间距增大，回声改变，血流增加作为棘间韧带损伤的征象；棘突骨皮质不连续，皮质表面台阶状提示存在脊柱棘突撕脱骨折。作者发现超声检查诊断胸腰椎后方韧带复合体损伤的Kappa值为0.801、敏感性为83%(19/23)、特异性为100%(17/17)、准确性为90%(36/40)；MRI检查诊断胸腰椎后方韧带复合体损伤的Kappa值为0.899、敏感性为91%(21/23)，特异性为100%(17/17)，准确性为95%(38/40)。此次研究中有4例患者出现假阴性，分析原因如下：其中2例患者体质量指数> 32 kg/m2，胸腰部脂肪层较厚，改用凸阵探头并加压进行扫描，仍无法清晰见棘上韧带和棘间韧带；另外1例患者目测类比评分大于8分，俯卧位行超声检查时因疼痛剧烈无法耐受检查；最后1例患者因骨折节段附近皮肤擦伤，探头无法充分扫描到邻近节段，同时操作者无法进行局部加压导致出现假阴性。
此次研究也发现，超声检查及MRI检查胸腰段后方韧带复合体损伤情况均具有一定的局限性。作者发现很多脊柱后方韧带复合体解剖因素影响超声检查的结果：①胸椎棘突向后下方斜形走行可能影响超声检查对胸椎后方韧带复合体的诊断，主要是棘间韧带。一项研究也报道下胸椎损伤包括一个压缩骨折和一个屈曲牵张损伤[25]，显示超声检查和MRI检查之间的结果不匹配，原因是长重叠的胸椎棘突下很难看到棘间韧带。②脊柱超声无法充分评估小关节囊损伤情况，同样MRI检查对其结构可视化也存在困难。最近，一项研究表明，随着胸腰段受到创伤力量的增加，后方韧带复合体的不同结构之间显示出一种渐进有序的断裂，首先从小关节囊韧带开始，然后转移到棘间韧带受累，延伸到棘上韧带，最后以黄韧带撕裂结束。LI等[26]为量化后方韧带复合体各部分解剖结构在维持脊柱稳定性中的贡献，进行体外生物力学研究，其结果表明逐步切除胸腰段的后方韧带复合体结构导致活动范围增加。尤其是T12-L1节段，当棘上韧带及棘间韧带均断裂后，胸腰段稳定性明显降低，特别是在脊柱过伸、过屈运动时。PIZONES等[11]的前瞻性队列研究表明，MRI检查对小关节囊损伤诊断的特异性仅为52%，即使使用脂肪抑制T2加权/矢状位、短反转恢复序列，其在MRI成像上的显示也不可靠。小关节囊的完整性对于脊柱稳定性并非主要问题，根据目前的文献，与后方韧带复合体的其余组成部分相比，它似乎是维持脊柱稳定性的次要因素[27]。③脊柱超声也无法充分评估黄韧带损伤情况，从解剖角度分析，黄韧带上止点在上位椎板下1/3、下止点在下位椎板的1/2，两侧沿椎板蔓延至上关节突腹侧，在椎板间呈“叠瓦状”分布，主要作用为覆盖椎板间隙，限制脊柱过度屈曲。而棘上韧带和棘间韧带分别附着于棘突之间，宽度远远窄于黄韧带，且相比于黄韧带，距离前柱和中柱更远。因此，当脊柱发生屈曲牵张损伤时，棘上韧带和棘间韧带所受张力远远高于黄韧带，同时棘上韧带和棘间韧带抗牵张能力小于黄韧带；而脊柱屈曲牵张骨折是棘上韧带和棘间韧带损伤发生率高于黄韧带。在VACCARO等[21]进行的另一项研究中，在MRI检测到的病例中，65%的病例术中证实了黄韧带损伤。此次研究认为超声无法探查黄韧带完整性情况并不影响对后方韧带复合体损伤诊断的敏感性和特异性。④另一项研究报道影响超声对脊柱后方韧带复合体损伤的因素为受检者腰背部脂肪层厚度和特别发达的椎旁肌[28-30]。
综上所述，超声检查和MRI检查对后方韧带复合体损伤的诊断均具有各自优势。超声检查在骨科实践中是一种非常有价值的诊断技术，随着分辨率质量的技术发展和图像质量的改善，能够明显提高诊断的准确性；在成本效益、安全性、实用性和可靠性等方面，超声检查是一种令人满意的成像方法。超声检查虽然不是诊断胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的首选方法，但在脊柱骨折患者需紧急行手术治疗、无法行MRI检查、大型自然灾害例如地震以及在未来战创伤环境下，其可作为MRI检查的替代方法，成为评估后方韧带复合体损伤情况的检查手段。
中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

超声评估胸腰段骨折后方韧带复合体损伤的敏感性和特异性

Sensitivity and specificity of ultrasound in the assessment of posterior ligament complex injury in thoracolumbar fracture

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