穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术中植骨与不植骨预后效果的Meta分析

doi:10.12307/2021.256

中国组织工程研究 ›› 2021, Vol. 25 ›› Issue (34): 5570-5576.doi: 10.12307/2021.256

• 生物材料循证医学 evidence-based medicine of biomaterials • 上一篇

穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术中植骨与不植骨预后效果的Meta分析

石前会，伍超，周倩，齐昱晗，霍花，廖健

贵州医科大学口腔医学院/附属口腔医院，贵州省贵阳市 550004

收稿日期:2020-08-07 修回日期:2020-08-11 接受日期:2020-09-19 出版日期:2021-12-08 发布日期:2021-07-28
通讯作者: 廖健，博士，硕士生导师，副教授，副主任医师，贵州医科大学口腔医学院修复学教研室，贵州医科大学附属口腔医院口腔修复种植科，贵州省贵阳市 550004
作者简介:石前会，女，1994年生，汉族，贵州医科大学在读硕士，主要从事口腔修复与种植学研究
基金资助:
贵州省自然科学基金联合基金项目(黔科合LH [2016] 7257)，项目负责人：廖健

Transalveolar sinus floor elevation with or without grafting materials: a meta-analysis

Shi Qianhui, Wu Chao, Zhou Qian, Qi Yuhan, Huo Hua, Liao Jian

School/Hospital of Stomatology of Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China

Received:2020-08-07 Revised:2020-08-11 Accepted:2020-09-19 Online:2021-12-08 Published:2021-07-28
Contact: Liao Jian, MD, Master’s supervisor, Associate professor, Associate chief physician, School/Hospital of Stomatology of Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China
About author:Shi Qianhui, Master candidate, School/Hospital of Stomatology of Guizhou Medical University, Guiyang 550004, Guizhou Province, China
Supported by:
Guizhou Provincial Natural Science Foundation, No. LH [2016]7257 (to LJ)

摘要/Abstract

摘要：

文题释义：
穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术：又称上颌窦底内提升术，是通过从正常预备的种植窝入路，使用钻针预备到距离窦底1.0-2.0 mm，最后一级扩孔钻预备后，将骨凿放入种植窝，进行敲击，使窦底发生青枝骨折，压向窦腔并抬高窦膜来提升上颌窦底。
上颌窦气化：出生时上颌窦内充满液体，在恒牙发育和萌出的后期逐渐发生气化，成为空腔，称为上颌窦气化。牙缺失后上颌窦进一步气化，窦腔可向前和向后扩张，侵入牙槽骨，使牙槽嵴顶高度降低。
目的：目前临床上关于上颌窦提升的同时是否使用植骨材料的观点尚未达成共识，仍存在争议。为此，文章对穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术并同期植入种植体，使用和不使用骨移植材料的临床疗效进行对比分析。
方法：通过计算机检索中国知网、万方、维普、CBM、Embase、PubMed、Web of Science和Cochrane 图书馆数据库中所有公开发表的国内外有关穿牙槽嵴顶上颌窦提升术后与使用骨移植材料有关的临床研究。最终由2位评价员按照 Cochrane 手册和NOS量表进行文献质量评价后，应用RevMan 5.3软件及Stata 15.1软件对最终符合纳入标准的研究数据进行Meta分析。
结果：①最终共纳入11篇文献，有6篇为随机对照试验，剩余5篇为前瞻性队列研究，共包括994枚种植体，其中植骨组399枚，不植骨组595枚；②Meta分析结果显示：上颌窦内提升术同期植入种植体使用与不使用骨移植材料两者的术后种植体失败率(RR=0.57，95%CI：0.28-1.18，P=0.13)及种植体周围骨吸收量(SMD=0.03，95%CI：-0.23-0.29，P=0.80)差异均无显著性意义；不植骨组黏膜穿孔风险要低于植骨组(RR=0.33，95%CI：0.12-0.96，P=0.04)；但是不植骨组日后上颌窦内新骨形成量明显低于植骨组(SMD=-0.89，95%CI：-1.08至-0.70， P < 0.05)。
结论：上颌窦内提升同期植入种植体植骨与不植骨均可以获得可预期效果，两组在种植体失败率、种植体周围骨吸收量方面两组无显著差异，植骨组可以获得更多的新骨量，但是植骨组黏膜穿孔率高于不植骨组。因此临床中选择上颌窦内提升同期植入种植体不使用骨移植材料具有更多优点，且安全性较高。但由于文章纳入的研究质量限制，尚有许多不足之处，期待未来能有更多具有高质量水平的随机对照试验，在多中心、大样本的分析下得出更可靠的结论。
https://orcid.org/0000-0002-5547-3994 (石前会)

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

关键词: 贵州省自然科学基金联合基金项目(黔科合LH [2016] 7257), 项目负责人：廖健

Abstract: OBJECTIVE: At present, there is no consensus on whether to use bone grafts while lifting the macillary sinus, and there are still controversies. This article compared and analyzed the clinical outcome after transalveolar sinus floor elevation with or without grafting materials.
METHODS: A computer search was conducted to search all clinical studies on transalveolar sinus floor elevation with and without grafting materials published in CNKI, Wanfang, VIP, CBM, Embase, PubMed, Web of Science and Cochrane. Finally, two reviewers independently extracted study data and conducted quality assessments according to the Cochrane manual and NOS scale, and then used RevMan 5.3 software and Stata 15.1 software to analyze the research data which finally met the inclusion criteria for meta-analysis.
RESULTS: (1) A total of eleven articles were included, six were randomized controlled trials and five were prospective cohort studies, including 994 implants, with 399 implants in the graft group and 595 implants in the non-graft group. (2) The results of meta-analysis showed that there was no significant difference in implant failure rate (RR=0.57, 95%CI:0.28-1.18, P=0.13), and marginal bone loss (SMD=0.03, 95%CI:-0.23-0.29, P=0.80) between implants with and without graft materials after transalveolar sinus floor elevation. The risk of membrane perforation in the non-graft group was lower than that in the graft group (RR=0.33, 95%CI:0.12-0.96, P=0.04), but the amount of endo-sinus bone gain in the non-graft group was significantly lower than that in the graft group (SMD=-0.89, 95%CI:-1.08 to -0.70, P < 0.05).
CONCLUSION: Transalveolar sinus floor elevation simultaneously implanted with grafting and without grafting can achieve predictable results. There were no statistically significant difference between two groups in implant failure rate and marginal bone loss. There may be a trend toward more endo-sinus bone gain with grafting. However, the sinus membrane perforation rate in the graft group was higher than that in the non-graft group. Therefore, choosing transalveolar sinus floor elevation without grafting during clinical practice has more advantages than that with grafting and the security is high. However, due to the limitation of the quality and many shortcomings of the included literatures, the above conclusions need to be validated by high-quality, multi-center and large-sample randomized controlled trials.

Key words: bone, maxillary sinus, bone augmentation, bone graft material, maxillary sinus elevation, oral implants, meta-analysis

中图分类号:

石前会, 伍超, 周倩, 齐昱晗, 霍花, 廖健. 穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术中植骨与不植骨预后效果的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2021, 25(34): 5570-5576.

Shi Qianhui, Wu Chao, Zhou Qian, Qi Yuhan, Huo Hua, Liao Jian. Transalveolar sinus floor elevation with or without grafting materials: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2021, 25(34): 5570-5576.

图/表（结果） 12

2.1 文献筛选结果文献检索初步共检出相关文献1 817篇：中国知网34篇，CBM 97篇，万方340篇，维普8篇，PubMed 174篇，Embase 236篇，The Cochrane Library 134篇，Web of science 794篇。此外通过参考文献追溯手动检索获得文献9篇。删去重复文献后余下834篇文献，阅读文献，排除基础研究、病案报道、综述和非对照研究等文献，剩余653篇文献；通过阅读题目与摘要排除与研究内容不吻合及干预措施不一致等文献后剩下19篇文献；再次逐一阅读全文，排除学位论文、文献质量较差、数据不完整的文献，最终纳入11篇文献[13-23]，其中7篇为英文文献[13-19]，4篇为中文文献[20-23]；纳入不植骨组共计595枚种植体，植骨组共计420枚种植体。文献筛选流程见图2。

2.2 文献质量评价结果最终纳入11篇文献，有6篇为随机对照试验[13-15，17-18，23]，其他5篇为前瞻性队列研究[16，19-22]，均获得完整的全文。纳入研究的一般资料见表1。

由2位评价员独立评估纳入研究的方法学质量，使用Cochrane协作工具对随机对照试验研究进行了偏倚风险评估。在6项随机对照试验中，随访偏倚和报告偏倚风险较小，无高风险研究；有4项研究存在不明确的选择偏倚风险，有1项研究的盲法实施偏倚风险较高，见图3，4。

对于5篇为前瞻性队列研究的质量评估使用NOS量表评价，如表2所示，其中1项研究得9分[16]，4项研究得8分[19-22]，表明5项研究均为高质量研究。

2.3 Meta分析结果
2.3.1 各组种植体失败率变化共纳入9个研究[13-16，18-19，21-23]。经过异质性检验，I2=0%，P=0.69，提示文章选择的文献之间无异质性，可选择固定效应模型。Meta分析结果显示，上颌窦内提升术同期植入种植体使用与不使用骨移植材料的种植体失败率无显著性意义(RR=0.57，95%CI：0.28-1.18，P=0.13)，见图5。

2.3.2 各组种植体周围骨吸收量变化文章纳入 6篇文献 [14-15，17-20]，经过异质性检验，I2=0%，P=0.95，提示文章选择的文献之间不存在异质性，可选择固定效应模型。Meta 分析结果显示，上颌窦内提升术同期植入种植体使用与不使用骨移植材料后期种植体周围骨吸收量差异无显著性意义(SMD=0.03，95%CI：
-0.23-0.29，P=0.80)，见图6。

2.3.3 各组上颌窦内新骨形成量变化文章纳入7篇文献[14-19，22]。经过异质性检验，I2=71%，P=0.002，提示文章选择的文献之间存在显著异质性，因此需要对异质性的原因进行查找。使用Stata 15.0软件对文章的7篇文献进行星状图的绘制，以判断异质性的来源，结果见图7，提示2篇研究可能是文章异质性的来源[17-18]。

因此，重新仔细阅读此2篇文献全文[17-18]，核对纳入数据是否正确，以及研究设计、纳入标准是否存在问题，核查结果显示无误。进一步对此纳入的7篇研究根据年龄、随访时间长短、种植体数量、术区剩余骨高度分别进行亚组分析，以剩余牙槽嵴顶高度为例，如图8所示，结果显示异质性大小无明显变化，仍然无法说明导致异质性产生的原因。最终文章采用随机效应模型进行Meta分析。

如图9结果显示上颌窦内提升术同期植入种植体使用与不使用骨移植材料后期上颌窦内新骨形成量有显著性意义(SMD=-0.89，95%CI：-1.08至-0.70，P < 0.05)，即植骨组上颌窦内新骨形成量较优于不植骨组。

2.3.4 各组上颌窦底黏膜穿孔率变化共纳入2个研究[13，22]。经过异质性检验，I2=0%，P=1，提示文章选择的文献之间的异质性无显著性意义，可选择固定效应模型。Meta分析结果显示，上颌窦内提升术使用同期植入种植体中植骨组出现上颌窦底黏膜穿孔的概率高于不植骨组(RR=0.33，95%CI：0.12-0.96，P=0.04)，见图10。

2.4 发表偏倚分析以Meta分析纳入9篇研究的术后种植体失败率为例，对术后种植体失败率结果进行发表偏倚风险分析，Egger’s结果显示存在发表偏倚的可能性较小(P=0.186)；以及漏斗图显示无明显不对称，两组研究的样本量存在一定差异，总体纳入研究中高样本量的研究居多，Meta分析的结果较为可靠，见图11。

参考文献

[1] PJETURSSON BE, TAN WC, ZWAHLEN M, et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation. J Clin Periodontol. 2008;35(s8): 216-240.
[2] PJETURSSON BE, LANG NP. Sinus floor elevation utilizing the transalveolar approach. Periodontol 2000. 2014;66(1):59-71.
[3] SUMMERS RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium. 1994;15(2):152,154-156.
[4] FARRE-GUASCH E, PRINS HJ, OVERMAN JR, et al. Human maxillary sinus floor elevation as a model for bone regeneration enabling the application of one-step surgical procedures. Tissue Eng Part B Rev. 2013;19(1):69-82.
[5] PIKOS MICHAEL A. Maxillary sinus membrane repair: update on technique for large and complete perforations. Implant Dent. 2008; 17(1):24-31.
[6] TIMMENGA NM, RAGHOEBAR GM, WEISSENBRUCH RV, et al. Maxillary sinusitis after augmentation of the maxillary sinus floor: a report of 2 cases. J Oral Maxillofac. Surg. 2001;59(2):200-204.
[7] SI MS, ZHUANG LF, Gu YX, et al. Osteotome sinus floor elevation with or without grafting: a 3-year randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2013;40(4):396-403.
[8] FRENCH D, NADJI N, SHARIATI B, et al. Survival and success rates of dental implants placed using osteotome sinus floor elevation without added bone grafting: a retrospective study with a follow-up of up to 10 years. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016;36 Suppl:s89-s97.
[9] BRIZUELA A, MARITIN N, FERNANDEZ F, et al. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: results of a 2-year prospective study. J Clin Exp Dent. 2014;6(5):e479-e484.
[10] GU YX, SHI JY, ZHUANG LF, et al. Transalveolar sinus floor elevation using osteotomes without grafting in severely atrophic maxilla: a 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2016;27(1):120-125.
[11] HE L, CHANG X, LIU Y. Sinus floor elevation using osteotome technique without grafting materials: a 2-year retrospective study. Clin Oral Implants Res. 2013;24(A100):63-67.
[12] STANG A. Critical evaluation of the Newcastle-Ottawa scale for the assessment of the quality of nonrandomized studies in meta-analyses. Eur J Epidemiol. 2010;25(9): 603-605.
[13] LAI HC, ZHUANG LF, LV XF, et al. Osteotome sinus ﬂoor elevation with or without grafting a preliminary clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2010;21(5):520-526.
[14] NEDIR R, NURDIN N, ABI NAJM S, et al. Short implants placed with or without grafting into atrophic sinuses: the 5-year results of a prospective randomized controlled study. Clin Oral Implants Res. 2017;28(7):877-886.
[15] NEDIR R, NURDIN N, KHOURY P, et al. Osteotome sinus floor elevation with and without grafting material in the severely atrophic maxilla. A 1-year prospective randomized controlled study. Clin Oral Implants Res. 2013;24(11):1257-1264.
[16] PJETURSSON BE, IGNJATOVIC D, MATULIENE G, et al. Transalveolar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with or without grafting material. Part II: Radiographic tissue remodeling. Clin Oral Implants Res. 2009;20(7):677-683.
[17] QIAN SJ, Mo JJ, SI M, et al. Long-term outcomes of osteotome sinus floor elevation with or without bone grafting: the 10-year results of a randomized controlled trial. J Clin Periodontol. 2020;47(8):1016-1025.
[18] SI MS, ZHUANG LF, GU YX, et al. Osteotome sinus floor elevation with or without grafting: a 3-year randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2013;40(4):396-403.
[19] VERDUGO F, URIBARRI A, LAKSMANA T, et al. Long-term stable vertical bone regeneration after sinus floor elevation and simultaneous implant placement with and without grafting. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(6):1054-1060.
[20] 崔会会,吴豪阳.上颌窦内提升术同期植骨与未植骨种植术后效果比较[J].河南医学研究,2019,28(11):36-38.
[21] 李泽溪,王佐林.经牙槽嵴顶上颌窦底提升术中骨替代材料应用的临床疗效观察[J].口腔颌面外科杂志,2015,113(6):43-49.
[22] 唐德争,马攀,刘长营,等.低矮上颌窦底内提升同期种植术植骨与不植骨的临床观察[J].首都医科大学学报,2018, 39(1):98-102.
[23] 赵继刚,潘文仪,丁伟峰.上颌窦内提升术植骨与不植骨对种植体骨结合的影响[J].中华口腔医学研究杂志(电子版), 2014,8(6):480-484.
[24] LUNDGREN S, ANDERSSON S, SENNERBY L. Spontaneous Bone Formation in the Maxillary Sinus after Removal of a Cyst: coincidence or consequence. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5(2):78-81.
[25] MORASCHINI V, UZEDA MG, SARTORETTO SC, et al. Maxillary sinus floor elevation with simultaneous implant placement without grafting materials: a systematic review and meta-analysis. Int J Oral Maxillofac Surg. 2017;46(5):636-647.
[26] ANDREAS T, LARS R, ANN W, et al. The role of whole blood in thrombin generation in contact with various titanium surfaces. Biomaterials. 2007;28(6):966-974.
[27] 李芳,程余婷,黄晓林,等.上颌窦底骨增量是否需要使用骨移植材料[J].中国组织工程研究,2019,23(6):971-977.
[28] FORNELL J, JOHANSSON LÅ, BOLIN A, et al. Flapless, CBCT-guided osteotome sinus floor elevation with simultaneous implant installation. I: radiographic examination and surgical technique. A prospective 1-year follow-up. Clin Oral Implants Res. 2015;23(1):28-34.
[29] SROUJI S, KIZHNER T, DAVID D, BEN, et al. The Schneiderian membrane contains osteoprogenitor cells: in vivo and in vitro study. Calcif Tissue Int. 2009;84(2):138-145.
[30] BASSI AP, PIOTO R, FAVERANI LP, et al. Maxillary sinus lift without grafting, and simultaneous implant placement: a prospective clinical study with a 51-month follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015; 44(7):902-907.
[31] CABAN J, FERMERGARD R, ABTAHI J. Long-term evaluation of osteotome sinus floor elevation and simultaneous placement of implants without bone grafts: 10-Year radiographic and clinical follow-up. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(6):1023-1033.
[32] GABBERT O, KOOB A, SCHMITTER M, et al. Implants placed in combination with an internal sinus lift without graft material: an analysis of short-term failure. J Clin Periodontol. 2009;36(2):177-183.
[33] KIM SM, PARK JW, SUH JY, et al. Bone-added osteotome technique versus lateral approach for sinus floor elevation: a comparative radiographic study. Implant Dent. 2011;20(6):465-470.
[34] LIN GH, LIM G, CHAN HL, et al. Recombinant human bone morphogenetic protein 2 outcomes for maxillary sinus floor augmentation: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Implants Res. 2016;27(11):1349-1359.
[35] TAN WC, LANG NP, ZWAHLEN M, et al. A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation Part II: transalveolar technique. J Clin Periodontol. 2008;35(s8):241-254.
[36] NOLAN PJ, FREEMAN K, KRAUT RA. Correlation between schneiderian membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmented sinus. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013;72(1):47-52.
[37] POMMER B, UNGER E, SUTO D, et al. Mechanical properties of the Schneiderian membrane in vitro. Clin Oral Implants Res. 2009;20(6):633-637.

引言

近年来，随着社会经济水平的不断发展与提高，人们对生活质量的需求也不断提高，种植义齿因具有美观舒适性佳、固位支持作用好、咀嚼效率高、不损伤天然牙等诸多优点，在口腔医学领域中得到了广泛的应用，成为越来越多缺牙患者的首选修复方案。但并不是所有的牙齿缺失情况都适合做种植修复，种植成功取决于许多因素，其中最为关键的就是缺牙区骨量充足和骨质健康。然而，当医生在临床工作中遇到上颌后牙区牙齿缺失的患者时，却常面临上颌后牙区骨量不足或骨质较差等挑战[1]。
上颌后牙区牙齿常因颌骨疾病以及牙周系统疾病而出现过早缺失。缺牙后的上颌后牙区又因其特殊的解剖学结构，上颌窦出现持续的气腔化、可摘局部义齿制作不当、牙槽嵴顶吸收和激素代谢作用等原因导致骨质吸收和骨萎缩，从而明显增加了上颌后牙区骨量不足(尤其是垂直骨量不足)的问题，使种植体植入后无法获得足够的初期稳定性；同时还容易导致上颌窦黏膜穿孔感染，使种植失败，这从很大程度增加了在上颌后牙区行种植修复的难度。但随着种植技术的不断发展与成熟，当上颌后牙区进行种植修复治疗中遇到骨量不足的情况时，临床上可通过上颌窦底提升术、骨缺损区植入骨组织或骨替代材料、使用短种植体和倾斜种植体等方法来解决[2]。
上颌窦底提升术是目前临床上增加上颌后牙区的骨高度的主要方法之一，并取得了良好的临床效果。上颌窦底提升术包括经外侧壁开窗上颌窦底提升术(又称上颌窦底外提升术)和穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术(又称上颌窦底内提升术)2种术式。其中，由SUMMER[3]首次报道了穿牙槽嵴顶上颌窦底提升法(简称冲顶法)，此方法创伤较小，通过从正常预备的种植窝入路，使用钻针预备到距离窦底1.0-2.0 mm，最后一级扩孔钻预备后，将骨凿放入种植窝，进行敲击，使窦底发生青枝骨折，压向窦腔并抬高窦膜来提升上颌窦底。后来SUMMER又改善了此项技术，在预备好的种植窝内加入骨移植材料后进行敲击，使包含血液的骨移植材料从断裂骨壁周围进入窦底黏膜下方，由于机械冲击力和液压原理的协同作用，可安全、快速地剥离周围黏膜，有效地增加窦底高度。目前临床使用的骨移植材料主要有自体骨、同种异体骨、异种骨和人工骨等。尽管在上颌窦提升的同时使用骨移植材料可以明显增加骨量，但有研究发现上颌窦提升术中使用骨移植材料存在一些不足，首先是骨移植材料的使用增加了上颌窦提升术中操作难度及费用；其次，骨移植材料易进入上颌窦腔内，容易引起上颌窦内感染，同时可能导致疾病传播及产生免疫排斥反应[4-6]；另外，骨移植材料的使用可能导致患者术后反应较重，术后愈合时间相应延长等，临床上多数患者可能拒绝接受复杂的植骨外科程序以及植骨费用。
随着研究的不断深入，近年来有研究报道不使用骨移植材料的上颌窦内提升也可获得较高的预期效果[7-11]。但是截止目前临床上关于上颌窦提升的同时是否使用植骨材料的观点尚未达成共识，仍存在争议。文章旨在通过Meta分析将多个小样本文章数据资料进行合并，对经牙槽嵴顶上颌窦底提升术并同期植入种植体，使用和不使用骨移植材料的临床疗效进行分析，希望为其临床工作中行上颌窦底内提升术后是否使用骨移植材料提供循证医学依据。中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

材料方法

1.1 文献检索策略
1.1.1 检索者第一作者。
1.1.2 资料库 PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、CBM、维普、万方和中国知网数据库。
1.1.3 检索词中文检索词：“上颌窦、上颌窦提升术、上颌窦内提升术、骨增量、骨替代材料、骨移植材料、牙种植”；英文检索词：
“sinus floor elevation，sinus lift，sinus augmentation，Dental Implants，bone grafts，grafting material，Maxillary
Sinus Floor Augmentation”。
1.1.4 检索时间范围 1986-01-01/ 2020-05-30。
1.1.5 数据库检索策略见图1。

1.2 文献的纳入与标准
1.2.1 纳入标准 ①公开发表的中文或英文文献；②研究类型为前瞻性队列研究或随机对照试验；③研究对象为上颌后牙缺失的患者；④研究的治疗方法为穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术，使用与不使用骨移植材料的对比研究；⑤研究的结局指标中包括：种植体失败率、种植体周围骨形成量、种植体边缘骨吸收量和上颌窦黏膜穿孔率情况中至少1项；⑥研究纳入病例数量不少于5例，并且病历资料完整；⑦对于同一组研究对象在不同随访时间的结果报告，仅纳入其最新研究或最全面的研究。
1.2.2 排除标准 ①重复报告、文献质量差、病例数量少的研究文献；②为综述、病例报告、评论及动物研究等文献；③研究文献未对手术方法进行描述；④文献资料严重缺失且无法提取。
1.3 资料提取由2名研究员分别独立进行筛选文献、提取数据，严格按照纳入标准和排除标准，并交叉核对。在提取数据过程中若出现意见分歧，通过协商讨论解决，若协商讨论不能达成一致，则可能需要第三方解决。
1.4 文献质量评价由2位研究人员分别对纳入的6篇随机对照试验研究采用Cochrane“偏倚风险评估”工具(www.training.cochrane.org/handbook)进行评价，评价标准包括：是否随机对照研究(选择偏倚)、是否采用分配隐藏(选择偏倚)、是否对研究者和受试者施盲(实施偏倚)、是否对研究结局盲法评价(测量偏倚)、结局数据是否完整、有无失访(随访偏倚)、是否完整报告研究成果(报告偏倚)和其他偏倚。每项研究的总体质量评估为“低偏倚风险”“高偏倚风险”或“不清楚偏倚风险”。使用NOS量表(Newcastle-Ottawa Scale)对纳入的前瞻性队列研究进行偏倚风险评估[12]，NOS量表包括研究对象选择4个条目(4分)，组间可比性1个条目(2分)和结果测量3个条目(3分)，总分共计9分，超过6分的为高质量研究。
1.5 结局指标主要结局指标为种植体失败率及种植体周围骨吸收量；次要结局指标为上颌窦内新骨形成量及上颌窦黏膜穿孔率。
1.6 统计学分析对所收集的资料采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。对于二分类变量数据，采用相对危险度为效应指标(relative risk，RR)和95%置信区间(confidence interval，CI)进行统计评价，对于连续变量数据采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)和95%CI进行统计评估。采用Q检验及I2 检验对研究进行异质性检验。其中，Q检验P > 0.1为无异质性，P < 0.1为有异质性。并结合I2定量判断异质性的大小，若P < 0.05或I2 > 50%有显著异质性，如果无法消除异质性，数据分析则采用随机效应模型。若P > 0.05或I2 < 50%，则数据无显著异质性，分析数据时应采用固定效应模型。Meta分析的检验水准为α=0.05。

讨论

3.1 证据总结目前，国内外有较多学者主张上颌窦底内提升术同期植入种植体，不使用植骨材料，同样可获得可预期的骨整合效果。LUNDGREN等[24]在2003年首次报道了摘除囊肿后上颌窦内自发垂直新骨的形成，证明了上颌窦内血凝块具有成骨能力，并鼓励学者们对此进一步的深入研究。随后有研究显示血凝块中含有大量生长因子及骨形成蛋白，上颌窦提升手术过程中因损伤刺激生长因子及骨形成蛋白激活并且表达，生长因子可加速损伤组织再血管化，加强和诱导局部未分化的间充质干细胞迁移、增殖和分化，进而促进新骨形成[25]。此外，血凝块中的纤维蛋白网状支架具有一定的韧性，可以起到支撑、维持上颌窦黏膜提升后的空间，对骨形成细胞的黏附和生长起导向作用。上颌窦提升术后同期植入种植体以支撑起提升的上颌窦黏膜进而维持良好的空间，有利于血凝块的稳定，血凝块与种植体相接触的表面间产生的凝血酶激活成骨细胞，促进新骨形成[26-27]。同时，FORNELL等[28]通过研究显示上颌窦黏膜(施耐德膜，Schneiderian membrane)和上颌窦底的骨面具有成骨分化潜力，认为上颌窦黏膜细胞被诱导后可产生具有成骨能力的细胞因子，包括碱性磷酸酶、骨钙蛋白、骨桥蛋白及骨形成蛋白等。并有研究表明上颌窦黏膜内有成骨标记物的细胞[29]，其可在异位移植后形成骨结构，并提出上颌窦黏膜具有成骨能力的结论[30]。BRIZUELA等[9]通过对上颌窦内提升术不使用骨移植材料术后随访2年，其种植体成功率为91.6%，达到了可靠的预期效果。CABAN等[31]对25例患者共计34枚种植体进行上颌窦内提升术后不使用骨移植材料，随访观察10年的影像学及临床效果，其成功率达到100%，种植体边缘骨吸收量为(0.6±0.8) mm，新骨形成量为(2.6± 1.2) mm，取得了较为理想的长期效果。以上研究证明了不植骨上颌窦内提升成骨的原理，但由于不同研究之间评价的结局指标以及评价方法存在差异，结果不充分，尽管上颌窦内提升同期植入种植体不使用骨移植可以获得可预期的临床效果，但部分学者依然认为使用骨移植材料可以获得更多的新骨，因此尚存在争议。文章就上颌窦内提升术使用与不使用骨移植材料这一主题，系统全面地收集相关高质量文献，用Meta分析的方法合并分析大量的临床研究数据，以求为临床手术方案的选择提供更可靠的参考。
文章共纳入11篇文献，包括英文文献7篇，中文文献4篇。其中6篇为证据等级较高的随机对照试验[13-15，17-18，23]，有部分研究的具体随机方法、是否采用双盲等不清楚，因此文章是比较上颌窦内提升术使用与不使用骨移植材料的临床疗效，临床中需要患者知情同意，涉及到具体治疗方案的选择和医学伦理问题，无法完全做到盲法，以至于会造成文献质量评价偏低，不可避免产生偏倚。另外5篇为前瞻性队列研究[16，19-22]。分别从种植体失败率、种植体周围骨吸收量、上颌窦内新骨形成量和上颌窦黏膜穿孔率等情况对比分析上颌窦内提升术后使用与不使用骨移植材料的优劣。
该Meta分析结果显示：首先，文章对上颌窦内提升术后使用与不使用骨移植材料种植体失败率进行研究，发现二者差异无显著性意义。GABBERT等[32]认为，上颌窦内提升植骨与不植骨相比，并不能提高种植体的存留率。NEDIR等[15]研究显示在萎缩上颌后牙区的剩余骨高度能够保证种植体初期稳定性的条件下，不使用骨移植材料对上颌窦内提升的成功率不存在太大的影响。其次，上颌窦内提升术后使用与不使用骨移植材料种植体周围骨吸收量无显著性差异。种植体周围骨吸收量是判断种植体愈合情况的重要指标。相关研究显示，种植体成功的标准之一是种植修复1年后种植体颈部骨吸收量控制在1.5-2.0 mm，以后每年吸收量≤
0.2 mm[33]。再次，文章对上颌窦内提升术后使用与不使用骨移植材料上颌窦内新骨形成量进行研究，发现两者差异有显著性意义，显示使用植骨材料的上颌窦内种植体周围新骨形成效果比不使用植骨材料者更为理想。在上颌窦内提升不植骨术中，同期植入的种植体根尖将上颌窦底黏膜撑起，血凝块充填于提升后的空间内形成“帐篷样”结构。但有学者观察到上颌窦黏膜下单纯的血凝块吸收速度较快，从而导致上颌窦黏膜提升后的空间迅速缩小，日后新骨形成量减少[34]。TAN等[35]研究显示临床上大多数医生选择上颌窦内提升术同时使用骨移植材料，因骨移植材料的使用使上颌窦黏膜提升的空间保持稳定，同时骨移植材料还能够利用爬行替代运动使得骨组织发生二次血管化，从而利用骨传导形式加速新骨的形成，该原理也能说明植骨组中新骨形成量超过了不植骨组的骨量[22]。最后，文章对上颌窦内提升术后使用与不使用骨移植材料出现上颌窦黏膜穿孔的并发症进行研究，发现两者差异有显著性意义，使用骨移植材料时出现上颌窦黏膜穿孔的概率大于不使用骨移植材料时。上颌窦内提升术操作技术敏感性高，由于手术是在盲视下操作，敲击抬起上颌窦底时容易导致上颌窦黏膜破裂，上颌窦黏膜穿孔率为10%-55%[36]。POMMER等[37]报道健康的上颌窦黏膜同上颌窦底骨之间吸附力为0.05 N/mm2，窦底黏膜发生穿孔破裂时所能承受的最大张力为7.5 N/mm2 ，一旦剥离过程中所施加的力超过了黏膜的承受极限，就会发生黏膜的穿孔。因此，当行上颌窦内提升术的同时使用骨移植材料，在充填骨粉的情况下上颌窦黏膜提升后的张力变化明显，导致黏膜穿孔的可能性增大，反之在不使用植骨材料的情况下，由于上颌窦黏膜提升后的张力变化小，黏膜的穿孔率相应降低[10]。
3.2 文章的局限性 ①纳入研究间由于研究设计、种植体长度及系统、测量工具及方法、原始剩余牙槽嵴顶高度、术者操作技术等存在差异，对结果的影响不可忽视；②纳入的研究质量良莠不齐，其中只有6篇为随机对照试验文章，其他5篇为前瞻性队列研究文章；③对文章语言进行了限定，只纳入了中文和英文的研究，意味着排除了其他语言的相关研究，可能造成纳入研究产生偏倚。
3.3 结论文章结果显示，上颌窦内提升术同期植入种植体时植骨与不植骨相比在种植体失败率和种植体周围骨吸收量方面差异均无显著性意义；植骨组术后上颌窦内形成的新骨量要多于不植骨组；但是植骨组上颌窦黏膜穿孔风险高于不植骨组。文章最后得出结论：在临床中应严格评估患者缺牙区情况，若不植骨与植骨均可获得可预期的临床效果，虽然植骨可以获得更多的上颌窦内新骨，但为了减少患者的经济费用、减轻术后反应、缩短愈合时间及避免上颌窦黏膜穿孔等，选择上颌窦内提升同期植入种植体不使用骨移植材料。但由于文章存在前文提到的诸多局限性因素，尚有许多不足之处，期待未来能有更多的具有高质量水平的随机对照试验，在多中心、大样本的分析条件下得出更可靠的结论。中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

穿牙槽嵴顶上颌窦底提升术中植骨与不植骨预后效果的Meta分析

Transalveolar sinus floor elevation with or without grafting materials: a meta-analysis

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