肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.48.014

中国组织工程研究 ›› 2013, Vol. 17 ›› Issue (48): 8381-8387.doi: 10.3969/j.issn.2095-4344.2013.48.014

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肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症

马福元¹，杨铁毅²，姜锐²，张岩²，刘粤²，邵进²

1宁夏医科大学研究生学院，宁夏回族自治区银川市 750004
2上海市浦东新区公利医院骨科，上海市 200135

出版日期:2013-11-26 发布日期:2013-11-26
通讯作者: 杨铁毅，主任医师，教授，上海浦东公利医院骨科，上海市 200135 yangtieyi@163.com
作者简介:马福元★，男，1987年生，江苏省扬州市人，汉族，宁夏医科大学在读硕士，主要从事骨创伤方面的研究。 15001940392@163.com
基金资助:
上海市浦东新区卫生系统重点学科(PWZxK2010-08)*

Postoperative complications of complex proximal humeral fractures after treated with proximal humeral internal locking system plate fixation

Ma Fu-yuan¹, Yang Tie-yi², Jiang Rui², Zhang Yan², Liu Yue², Shao Jin²

1Graduate College of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China
2Department of Orthopedics, Gongli Hospital, Shanghai 200135, China

Online:2013-11-26 Published:2013-11-26
Contact: Yang Tie-yi, Chief physician, Professor, Department of Orthopedics, Gongli Hospital, Shanghai 200135, China yangtieyi@163.com
About author:Ma Fu-yuan★, Studying for master’s degree, Graduate College of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China 15001940392@163.com
Supported by:
Health System Key Discipline of Shanghai Pudong, No. PWZxK2010-08*

摘要/Abstract

摘要：

背景：经三角肌劈开入路肱骨近端锁定加压钢板内固定治疗复杂肱骨近端骨折后存在一些并发症。
目的：评价经三角肌劈开入路Philos钢板内固定治疗移位的三、四部分肱骨近端骨折相关术后并发症的发生率，并探讨其相关危险因素，提出降低相关并发症的对策。
方法：回顾性分析106例移位的三、四部分骨折病例资料，应用 Logistic 回归分析相关因素与并发症的关系。
结果与结论：81例患者获得12-30个月的随访。内固定后12个月时肩关节Constant评分平均为(76.57±4.70)分。内固定后共31例患者出现并发症(38.3%)，其中肩峰撞击16例(19.8%)，头干角丢失6例(7.4%)，头干角丢失合并螺钉穿出关节面2例(2.5%)，螺钉穿出关节面2例(2.5%)，肱骨头坏死2例(2.5%)，切口脂肪液化5例(6.2%)。单因素分析结果表明撞击组与无撞击组比较，大结节位置过高、钢板位置过高及Neer分型差异有显著性意义(P < 0.05)；头干角丢失组与未丢失组比较，年龄、内固定后内侧皮质缺损、Neer分型差异有显著性意义(P < 0.05)。Logistic 回归分析表明大结节位置过高、钢板位置过高及Neer分型是发生内固定后肩峰撞击的独立预测因素。内固定后内侧皮质缺损、Neer分型是发生内固定后头干角丢失的独立预测因素。

关键词: 骨关节植入物, 骨科植入物, 肱骨近端骨折, 锁定加压钢板, 内固定, Neer分型, 并发症, 肩峰撞击

Abstract:

BACKGROUND: Proximal humeral internal locking system fixation for complex humeral fractures via deltoid splitting approach provides good clinical results, but certain complications still existed.
OBJECTIVE: To explore the postoperative complications and the related risk factors for displaced three-part and four-part fractures of proximal humerus treated with proximal humeral internal locking system fixation via deltoid-splitting approach, and to propose the corresponding countermeasures.
METHODS: 106 cases with displaced three-part and four-part fractures of proximal humerus were retrospectively analyzed. The relationship between postoperative complications and the related risk factors was analyzed with Logistic regression analysis.
RESULTS AND CONCLUSION: A total of 81 patients were followed-up for 12 to 30 months. The mean Constant score at 12 months after operation was (76.57±4.70) points. The postoperative complications occurred in 31 patients (38.3%) of which impingement syndrome involved in 16 cases (19.8%), head-shaft angle loss in six cases (7.4%), head-shaft angle loss combined with screws cut-out in two cases (2.5%), pure screws cut-out in two cases (2.5%), humeral head necrosis in two cases (2.5%), fat liquefaction in five cases (6.2%). Single factor analysis showed that there were significant differences in the superiorly located greater tuberosity, superiorly located plate and Neer classification between impingement group and un-impinged group (P < 0.05). There were statistically significant differences in age, postoperative medial cortical defects and Neer classification between head-shaft angle loss group and un-loss group (P< 0.05). By means of logistic regression analysis, the superiorly located greater tuberosity, superiorly located plate and Neer classification were the individual predictors for postoperative impingement syndrome; postoperative medial cortical defect and Neer classification were the individual predictors for postoperative head-shaft angle loss.

Key words: humerus, humeral fractures, fracture fixation, internal, deltoid muscle, internal fixators

中图分类号:

R318

马福元，杨铁毅，姜锐，张岩，刘粤，邵进 . 肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(48): 8381-8387.

Ma Fu-yuan, Yang Tie-yi, Jiang Rui, Zhang Yan, Liu Yue, Shao Jin . Postoperative complications of complex proximal humeral fractures after treated with proximal humeral internal locking system plate fixation[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2013, 17(48): 8381-8387.

图/表（结果） 5

2.1 参与者数量分析 因患者搬家、疾病、死亡、合并肩关节其他部位骨折等原因，具备完整随访资料并纳入本研究的病例共81例，男33例，女48例；年龄41-83岁，平均66.1岁；获得随访12-30个月，平均19.2个月。

2.2 随访结果 内固定后12个月随访时肩关节Constant评分平均为(76.57±4.70)分。31例患者出现并发症(38.3%)，其中肩峰撞击16例(19.8%)，头干角丢失6例(7.4%)，头干角丢失合并螺钉穿出关节面2例(2.5%)，螺钉穿出关节面2例(2.5%)，肱骨头坏死2例(2.5%)，切口脂肪液化5例(6.2%)，无腋神经损伤，无骨不愈合，无内固定物松动断裂，无深部感染。切口脂肪液化患者经换药处理后痊愈。内固定后肩峰撞击的患者Constant评分为73.38分，而无撞击的患者为77.35分(P < 0.05)，内固定后头干角丢失的患者Constant评分为73.13分，而无丢失的患者为76.95分(P < 0.05)，螺钉初始穿出关节面或继发切出对Constant得分产生明显影响：66.75分和77.08分 (P < 0.05)，肱骨头坏死对Constant评分差异无显著性意义(76.67分和72.50分，P > 0.05)。

2.3 并发症相关危险因数分析 因肱骨头坏死和螺钉穿出关节面病例数较少，未进行危险因素统计学分析。单因素分析显示，内固定后钢板位置过高的患者出现肩峰撞击的比例(43.8%)高于钢板位置不高的患者(13.8%)，内固定置入后大结节位置高的患者出现肩峰撞击的比例(41.2%)高于大结节位置不高的患者(13.8%)、四部分骨折患者出现肩峰撞击的比例(30%)高于三部分骨折的患者(9.8%)；内固定置入后内侧骨皮质缺损患者出现术后头干角丢失的比例(25.0%)高于无缺损患者(5.0%)，四部分骨折的患者出现术后头干角丢失的比例(17.5%)高于三部分骨折的患者(2.4%)，年龄≥65岁的患者出现术后头干角丢失的比例(15.4%)高于年龄<65岁的患者(4.8%)，差异均有显著性意义(P < 0.05)，见表1。

将上述资料引入多因素 Logistic回归分析，采用逐步回归方法，发现Neer分型、内固定后钢板位置过高及大结节位置过高与内固定置入治疗后肩峰撞击的发生关系密切，回归系数分别为1.521，2.139，2.184，P < 0.05，见表2。

内固定后内侧皮质缺损和Neer分型与内固定后头干角丢失的发生关系密切，回归系数分别为2.199，2.364，P < 0.05；见表3。

2.4 典型病例分析 女性患者，55岁，因摔伤致右肩肿痛、活动受限2 h入院，X射线及三维重建CT示右肱骨近端四部分骨折，采用经三角肌劈开入路Philos钢板内固定治疗，钢板内固定置入后随访发现钢板位置过高，产生肩峰下撞击，患者右肩关节前屈、外展功能明显受限，见图1-6。

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引言

材料方法

设计：病例回顾性分析。

时间及地点：于2009年1月至2011年12月在上海市浦东新区公利医院骨科完成。

对象：纳入肱骨近端骨折Neer分型三、四部分骨折106例，其中男45例，女61例，年龄41-85岁，平均66.7岁。

诊断标准：经患侧肩关节X射线正侧位片或三维重建CT检查确诊为肱骨近端三、四部分骨折(Neer分型)^[2]。

纳入标准：①选择经三角肌劈开手术入路。②采用 Philos钢板内固定。③能够配合术后功能锻炼指导和随访。④纳入患者对实验知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①有严重认知障碍，不能顺利完成随访者。②合并脑卒中、重症肌无力、颈椎病、肩关节其他骨折等影响肩关节功能测定的患者。

内固定材料：由瑞士辛迪思公司(Synthes)生产的肱骨近端锁定加压钢板(proximal humeral internal locking system，PHILOS)。在临床已广泛应用，具有良好的宿主相容性。

方法：

内固定置入方法：患者均采用全身麻醉，仰卧位，患肩用软垫垫高。麻醉后给予患肢肩关节轴向对抗牵引，透视下初步观察骨折对位情况，取肩峰下前外侧纵行切口长约5 cm，钝性劈开三角肌，切开三角肌下滑囊暴露肱骨大结节及骨折端，在透视下行关节囊外撬拨和手指推压骨折块的方法，使肱骨头骨折块复位或使移位的肱骨头处于正常的解剖位置，对于不稳定的大、小结节骨折块进行克氏针临时固定。在三角肌下骨膜外向肱骨远端做潜行隧道，选择适当长度的肱骨近端锁定钢板经三角肌创口插入，近端置于大结节上，顶点不超过大结节顶端，远端皮肤做3 cm左右的接应切口以显露接骨板远端，此时用克氏针将接骨板近端暂时固定并使之与肱骨大结节贴附，然后进一步牵引复位注意肘关节屈曲外旋，保证30°-40°后倾角，使移位的肱骨头固定于正常的解剖位置上。C型臂X线机透视下证实骨折端对位对线可，接骨板贴附良好后，接骨板近侧端使用钻头导向器做引导，钻头预钻孔，注意不要钻透肱骨头关节面，测深后选择合适长度的五六颗锁定螺钉拧入并锁定，接骨板远端选用三四枚螺钉固定。C型臂X线机透视下证实骨折复位固定可靠、肩关节被动活动好，冲洗止血后，逐层闭合切口。另外，对于骨量丢失明显的骨折患者，一般在撬拨复位后给予人工骨或自体骨填塞，支撑肱骨头，然后按上述方法行锁定钢板固定。术后予以常规抗感染、止血、促进骨折愈合等对症治疗，术后第3天即开始行钟摆、前屈、外旋被动功能锻炼，术后3个月开始力量训练。

疗效评价：Constant评分的评分标准：该评分为百分制，其中疼痛30分，肩关节活动范围25分，肌力5分，日常生活活动能力35分，局部形态5分。

主要观察指标：

疗效观察：收集患者病史资料及在内固定后1，3，6，12个月及末次常规的门诊随访资料，包括影像学及临床检查。

相关因素观察指标：年龄、受伤机制、肱骨大结节位置、钢板位置、Neer分型、植骨、头干角大小、术后内侧皮质完整性，肱骨头螺钉数等。

并发症观察指标：切口情况(包括脂肪液化、浅表和深部感染)、肩峰撞击(前屈和外展撞击试验阳性)、头干角丢失(较前内倾大于10°)、螺钉穿出关节面、肱骨头坏死、内固定物松动或断裂、骨折不愈合、腋神经损伤等。

统计学分析：统计各并发症的发生率，单因素分析各相关因素与并发症之间的关系，后对单因素分析结果中差异有统计学意义的因素进行多因素分析。计量资料比较采用t 检验，非参数检验采用卡方检验，多因素采用Logistic回归分析。以上统计采用SPSS 16.0统计软件包进行分析，P < 0.05为差异有显著性意义。

讨论

3.1 Philos钢板的生物力学优点 首先，Philos锁定加压钢板是AO在肱骨近端锁定接骨板结合三、四部分骨折粉碎特点新设计的肱骨近端锁定接骨板，除了具有LPHP钢板的成角稳定性、无需精确的预折弯及最大程度的保护了骨膜血运的优点外，关键是钢板使用的个体化强；即钢板近端特殊设定的螺钉孔由原来4孔增加到9孔，同时提供了结合孔；有利于多块骨折及骨量丢失较多患者的多角度螺钉固定根据肱骨近端解剖形态设计的接骨板平整贴切，术中无需预弯，减少了对软组织的刺激，降低了肩峰撞击的危险性，可通过接骨板整复移位的骨折，且锁定钢板与锁定螺钉组建成为稳定的系统，可保持骨骼的对位对线，术后骨折移位少见^[12]。其次，锁定钢板作为一种内固定支架，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，最大限度地保护了骨膜和骨的血运。另外，此类设计可以减少软组织剥离，最大限度地保留肱骨解剖部位的血供，减低了肱骨头无菌性坏死的可能性^[13]。最后，在一些生物力学实验中，Philos锁定加压钢板比非锁定解剖钢板的固定效果好，这可能是锁定钢板与骨骼形成一个稳定的骨-钉板结构，更好分担力学负荷的同时，提高了钢板系统的弹性，内植物-松质骨界面的峰应力小，因此一部分学者认为伴有骨质疏松的肱骨相关骨折采用普通钢板螺钉固定容易松动，而锁定钢板有良好的把持力及角稳定功能^[14]。

3.2 相关并发症分析 肱骨骨折内固定治疗后后肩峰撞击征是一种常见的并发症^[15-16]，特别是四部分骨折，发生率明显增加。实验结果表明肱骨大结节位置过高及钢板位置过高是术后肩峰撞击的危险因素。肱骨大结节位置不佳，除了会导致肩峰撞击，还可能造成肩袖功能紊乱，直接影响患肩术后功能康复^[17-18]。Park等^[19]的研究发现，对于体力劳动者，肩关节不能耐受大结节移位超过3 mm。另有研究认为，复位后的肱骨大结节顶端应低于肱骨头顶端关节面切线，其距离在(8.0±3.2) mm范围内^[20]。实验将大结节顶端低于肱骨头垂直骨干长轴切线5-10 mm作为复位标准^[18^，^21]。经三角肌劈开入路能够直接显露骨折端及移位的大小结节，有利于结节骨块的复位。钢板上缘低于大结节顶端5-10 mm视为正常^[22]，由于Philos钢板近端有9枚多角度锁定螺钉孔，同时提供了结合孔，有利于多块骨折及骨量丢失较多患者的多角度螺钉固定，因而可在充分提供坚强内固定的前提下尽量放低钢板位置，避免撞击。对于肱骨头压缩明显及外侧骨缺损明显者，作者认为可通过植骨支撑外侧柱，提供足够的大结节附着点，并运用缝合技术及钢板的卡压复位固定大结节。

文献报道头干角丢失(头干角较术后内翻增大超过10°)生率为13.7%^[11]。实验中内侧皮质缺损和四部分骨折头干角丢失发生率较高，表明内侧皮质缺损及骨折粉碎程度是发生头干角丢失的重要因素。一个轻度的内翻塌陷让肱骨头和肱骨干通过两者之间的碎片接触，从而获得内下方支持，有利于骨折的初期稳定^[23]。但是明显的头干角丢失可能引起螺钉穿出，甚至会引起肩袖力臂缩短，功能紊乱。文献报道头部区域内下方的内侧支撑螺钉的使用可提高稳定性，减少继发内翻塌陷的风险^[24]。也有学者认为一期内侧植骨能够增加力学稳定性，减少继发内翻发生率。Osterhoff等^[25]通过生物力学研究发现，使用髓内自体腓骨植骨进行内侧支撑后结构刚度更高，可以降低骨折端继发移位的概率。但是此次实验中植骨并未显著降低头干角丢失发生率，可能与本研究中多数植骨材料为生物人工骨，其支撑强度较低有关。

本组有4例(2.3%)螺钉穿入盂肱关节，其发生率与国外文献报道相似^[11^，^26]。其中2例术后第1天X射线侧位片即发现螺钉穿入关节，2例为内固定置入后随访(治疗后1，3个月)发现头干角丢失，螺钉穿入关节。术中操作失误导致的螺钉穿入关节可以通过术中仔细操作，多角度透视加以预防，术中尤其要注意钢板位置，由于肱骨头有30°-40°的后倾角，如果钢板偏后，后方螺钉很容易穿入关节。对于术中发现骨折粉碎且骨质疏松明显者术后应避免早期过度功能锻炼。实验中2例螺钉穿出病例行二期翻修手术调整螺钉位置，2例因考虑患者高龄、螺钉穿出关节面长度较短、内固定术后1年内患肩活动较少等因素，并未立即行翻修手术，术后1年X射线片证实骨折已愈合后行内固定取出术。

国外文献报道行胸大肌三角肌间沟入路锁定加压钢板内固定的肱骨头坏死率为10%-16%^[27-28]。本组病例中有2例(2.5%)发生肱骨头坏死，明显低于上述报道。作者这次研究采用三角肌劈开入路，在结节间沟外侧纵向有限切开关节囊显露骨折进行复位，避免损伤旋肱前动脉的前外侧支；并且是在三角肌下骨膜外向肱骨远端做潜行隧道，对骨膜破坏较小，理论上可以降低肱骨头坏死的概率。但Südkamp等^[29]所进行的多中心前瞻性研究表明，应用锁定钢板治疗肱骨近端骨折，选用三角肌胸大肌肌间沟入路或是经三角肌劈开入路，术后肱骨头坏死发生率差异无显著性意义。

经三角肌劈开入路切口过多地劈开三角肌会面临着损伤腋神经的危险^[30-31]。Gardner等^[32]通过对于大量尸体解剖和相关资料研究发现，肩峰下缘至腋神经主干上缘的距离为53.2-70.4 mm (平均63.3 mm)。本组资料所采用的肩峰下前外侧纵切口为5 cm，钝性劈开三角肌为4 cm，因此具有可行性和安全性。腋神经可以从肱骨拉开8.0-20.0 mm (平均13.4 mm)，直视下并不显得紧张。尽管腋神经紧贴三角肌的深面走行，但它可以安全地从肱骨近端骨皮质牵开1 cm左右而不损伤神经，这个距离足以允许在肌肉的深面向远侧插入钢板而不损伤腋神经。另外，手术中一般无须常规探查腋神经^[33]，在骨折远端作接应切口，确保钢板远端固定孔远离腋神经界面，且钢板中间二三孔不使用螺钉固定。本组资料经过随访，未出现患肢上臂上外侧皮肤麻木及三角肌明显萎缩。

3.3 文章的偏倚或不足 很多临床研究报道肱骨近端骨折钢板内固定治疗后短期疗效均显著，李昌坤等^[34]探讨肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折的短期疗效，回顾性分析了20例使用肱骨近端锁定钢板治疗的肱骨近端粉碎性骨折患者资料，使用Consta-nt-Murley(C-M)肩关节评分标准进行疗效评定。结果显示治疗后所有患者切口Ⅰ期愈合，所有患者定期随访，分别在术后3，6，12个月随访。18例在内固定治疗后5-8个月获得骨性愈合。但治疗后3，6与12个月C-M肩关节评分差异无显著性意义，结果说明肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端粉碎性骨折，短期疗效显著。但长期效果如何，还有待于进一步研究和更多的临床随访分析。这次试验亦为回顾性研究，病例数相对较少且存在一定失随访。此外，部分病例随访时间相对较短，可能会对肱骨头坏死等长期并发症结果造成偏倚。

3.4 提供的临床借鉴的意义 经三角肌劈开入路Philos钢板微创治疗复杂肱骨近端骨折存在一定的并发症发生率，肩峰撞击和头干角丢失较其他并发症发生率高。分析其原因认为，内固定后撞击主要与骨折分型、肱骨大结节位置不良及钢板位置过高有关，头干角丢失与骨折分型及术后内侧皮质缺损有关。应用该种术式治疗复杂肱骨近端骨折，术中良好的骨折复位，结节缝合技术，植骨重建内侧皮质完整性，多角度透视及术后个体化的功能锻炼可以最大限度降低术后相关并发症的发生率。

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延伸阅读

已发表文章：肱骨近端骨折切开复位内固定术后撞击征原因分析[J]. 国际骨科学杂志,　2012,33(1):3-5.

主要内容：评价切开复位内固定治疗肱骨近端骨折临床治疗结果及术后撞击并发症发生率。

结论：临床症状的撞击大多由过高的肱骨大结节引起。肱骨大结节复位不良可能影响治疗效果。

已发表文章：肱骨近端骨折内固定术后并发症原因分析及对策

主要内容：回顾总结12例肱骨近端骨折内固定术后出现的并发症，分析其原因及所作的相应处理。

结论：完善术前准备、手术操作及术后功能锻炼指导，可减少肱骨近端骨折内固定术后并发症的发生。

已发表文章： Complex fractures of the proximal humerus in the elderly—outcome and complications after locking plate fixation[J]. Musculoskelet Surg. 2012 ,96 Suppl 1:S3-11.

主要内容：随访采用胸大肌三角肌间沟入路PHILOS钢板内固定治疗复杂肱骨近端骨折的功能恢复及并发症情况。

结论：尽管高并发症发生率，锁定钢板内固定治疗复杂移位的肱骨近端骨折尽管有高的并发症发生率，但比较那些一期关节置换术和微创治疗，能够获得更好的功能和病人满意度。正确的手术技术可减少翻修率。

已发表文章：Pitfalls and complications with locking plate for proximal [J]. J Shoulder Elbow Surg ，2010， 19, 489-494.

主要内容：确定具体的锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的并发症。

结论：锁定钢板提供更牢靠的固定，但并发症发生率仍然很高，尤其是在伴有骨质疏松的骨折。技术相关的并发症中，钢板位置、长度及螺钉穿出或二次切出强烈地影响着最后的临床结果，特定的并发症如假关节形成及钢板断裂与亦技术相关。

拟发表文章：PHILOS钢板内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症分析，中国组织工程研究.

主要内容：评价经三角肌劈开入路Philos钢板内固定治疗移位的三、四部分肱骨近端骨折相关术后并发症的发生率，并探讨其相关危险因素，提出降低相关并发症的对策。

结论：肩峰撞击和头干角丢失较其他并发症发生率高。术后撞击主要与骨折分型、肱骨大结节位置不良及钢板位置过高有关，头干角丢失与骨折分型及术后内侧皮质缺损有关。应用经三角肌劈开入路Philos钢板微创治疗复杂肱骨近端骨折，术中良好的骨折复位，结节缝合技术，植骨重建内侧皮质完整性，多角度透视及术后个体化的功能锻炼可以最大限度降低术后相关并发症的发生率。

肱骨近端锁定加压钢板置入内固定治疗复杂肱骨近端骨折的并发症

Postoperative complications of complex proximal humeral fractures after treated with proximal humeral internal locking system plate fixation

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